Behandling
Tuberkulos (tbc) är en behandlingsbar sjukdom där effektiva läkemedel finns. Vid tbc utan resistens ges en kombination av flera läkemedel i 6 månader. Behandlingen bör skötas av en enhet som har vana av tbc-sjukvård. Beakta interaktioner med rifampicin vid insättning av andra läkemedel under tbc-behandling.
De första tbc-specifika antibiotika kom så sent som på 40-talet och en modern standardbehandling utformades mellan 1950 och 1980. Dessförinnan präglades behandlingen av isolering på sanatorier med högkaloririk kost, vila och solljus.
Allmänna behandlingsprinciper
Dagens standardbehandling vid läkemedelskänslig tbc botar i Sverige >95 %. Det är nödvändigt att kombinationsbehandla med flera preparat med skilda verkningsmekanismer för att öka behandlingseffekten och minska risken för resistensutveckling. Tuberkulosbehandling är kostnadsfri enligt smittskyddslagen.
Läkemedelsbehandling
Behandlingen av lung-tbc och tbc i andra organ utanför det centrala nervsystemet (CNS) inleds med fyra preparat:
- rifampicin (RIF)
- isoniazid (INH)
- pyrazinamid (PZA)
- etambutol (EMB)
i två månader följt av ytterligare fyra månader med RIF + INH, det vill säga sammanlagt sex månaders behandling. EMB ingår i behandlingen fram tills dess att resistensbestämning bekräftar en känslig stam, vanligtvis inom några få veckor. Vitamin B6 (10 mg/dag till barn och 40 mg/dag till vuxna) ges alltid tillsammans med INH för att förebygga neurologiska biverkningar (se figur 3)
(2). Behandlingsprincipen är densamma oavsett lokalisation av tbc, undantaget CNS-tbc som behandlas i 12 månader.
Standardbehandling av läkemedelskänslig tbc under minst 6 månader uppdelat i intensivfas (2 månader) och konsolideringsfas (4 månader).
Vitamin B6 ges tillsammans med isoniazid för att förebygga neurologiska biverkningar.
*Etambutol kan sättas ut så snart resistensbestämning visar fullt känslig bakteriestam.
Standardbehandling av läkemedelskänslig tbc, 6 månader med följande läkemedel under hela behandlingstiden:
- Rifampicin
- Isoniazid + vitamin B6
och med tillägg av följande läkemedel under intensivfasen (de första 2 månaderna):
- Pyrazinamid
- Etambutol (kan sättas ut så snart resistensbestämning visar fullt känslig bakteriestam).
Dosering
På senare år har kliniska studier visat en dosberoende effekt av rifampicin varför högre doser har introducerats i svenskt nationellt vårdprogram. Biverkningsprofilen vid högre doser rifampicin (upp till 35 mg/kg) har inte visat någon signifikant skillnad mot traditionell dosering (10 mg/kg). Viktbaserad dosering av RIF, INH, PZA och EMB vid tbc utanför CNS återfinns nedan
(2). Framför allt RIF och INH bör tas på tom mage för bästa upptag (minst en timme före eller två timmar efter måltid).
Beakta viktiga interaktioner vid behandling med andra läkemedel under tbc-behandling. Hormonbaserade preventivmedel förlorar effekt under behandling med RIF med undantag för hormonspiral. Alkohol bör undvikas eftersom det ökar risken för leverbiverkningar.
Standarddosering vid behandling till vuxna med läkemedelskänslig tuberkulos (utanför CNS) baserat på kroppsvikt.
| Vikt | Dosering |
|---|---|
| <33 kg | (10–)15 mg/kg/dag |
| 33–50 kg | 600 mg |
| 51–60 kg | 600–750 mg |
| 61–70 kg | 750–900 mg |
| >70 kg | 900–1 200 mg |
Behandlingstid: 6 månader.
| Vikt | Dosering |
|---|---|
| <33 kg | 4–6 mg/kg/dag |
| 33–50 kg | 200–300 mg |
| 51–60 kg | 300 mg |
| 61–70 kg | 300 mg |
| >70 kg | 300 mg |
Behandlingstid: 6 månader.
1 Vitamin B6, 40 mg x 1, ges under behandling med isoniazid för att minska risken för perifer neuropati.
| Vikt | Dosering |
|---|---|
| <33 kg | 20–30 mg/kg/dag |
| 33–50 kg | 1 000–1 500 mg |
| 51–60 kg | 1 500–1 750 mg |
| 61–70 kg | 1 750–2 000 mg |
| >70 kg | 2 000 mg |
Behandlingstid: 2 månader.
| Vikt | Dosering |
|---|---|
| <33 kg | 15–20 mg/kg/dag |
| 33–50 kg | 800 mg |
| 51–60 kg | 800–1 200 mg |
| 61–70 kg | 1 200–1 600 mg |
| >70 kg | 1 600 mg |
Behandlingstid: ≤2 månader.
2 Etambutol kan avslutas när svar på odlingsbaserad resistensbestämning påvisar fullt känslig stam.
För intravenös administrering hänvisas till nationellt vårdprogram tbc
(2). Biverkningar av tbc-läkemedel redovisas på sidan Biverkningar. Se respektive läkemedels bipacksedel för mer information.
Rifamycinerna är den viktigaste läkemedelsgruppen i tbc-behandlingen. Gruppen innefattar rifampicin (förstahandspreparatet), rifabutin (färre interaktioner) och rifapentin (långverkande), som alla hämmar bakteriens RNA-syntes. Rifamyciner är verksamma i tbc-bakteriens samtliga metabola faser. Således ses en bakterieavdödande och steriliserande effekt på både snabbt och långsamt delande M. tuberculosis, inklusive intracellulära och extracellulära bakterier. Rifampicin och rifapentin samt i lägre grad rifabutin, inducerar egen metabolism med så kallad autoinduktion. För rifampicin diskuteras detta i avsnittet om terapeutisk läkemedelsmonitorering.
Vid rifampicin (RIF, R) informera patienten om att urin/kroppsvätskor rödfärgas!
Beredningar
Kapslar 150, 300 och 450 mg, oral suspension 20 mg/ml samt pulver och vätska till infusionsvätska 600 mg/ampull. Varken kapslar eller tabletter får krossas eller tuggas, men tabletterna får delas.
Kontraindikationer och försiktigheter
Det är kontraindicerat att återinsätta ett rifamyzinpreparat efter svår överkänslighetsreaktion av rifampicin eller annan rifamycin som exempelvis trombocytopeni, purpura, hemolytisk anemi, andnöd, chock eller njursvikt. Bör ej ges vid grav leversvikt (Child-Pugh C).
Farmakokinetik
Rifampicin absorberas väl vid intag på fastande mage (>90 %). Rifampicin har god penetration till vävnader och vätskor, men penetration till likvor är låg (cirka 5–20 % av serumkoncentrationer) och beroende av grad av inflammation i hjärnhinnorna. Rifampicin metaboliseras i levern och utsöndras framför allt biliärt. Plasmakoncentrationen når sitt maximum inom 2–3 timmar och halveringstiden är 3–5 timmar. Genom autoinduktion ökar nedbrytningen i levern under de första behandlingsveckorna varför läkemedelsmonitorering kan behövas.
Interaktioner
Rifampicin är en stark inducerare av leverns läkemedelsnedbrytande enzymer (cyt P450) och sänker koncentrationen av flera läkemedel såsom steroider, morfinpreparat, hiv-läkemedel och hormonpreparat, med undantag för hormonspiral. Rifampicin bör inte kombineras med warfarin och bland NOAK-preparaten är doxaban att föredra alternativt att rifabutin används i stället för rifampicin.
Interaktioner bör kontrolleras noggrant innan rifampicin och liknande preparat introduceras då interaktioner är vanliga.
Rifabutin (RFB) har likvärdig effekt mot tbc som rifampicin och 300 mg är ekvivalent dos med rifampicin 600 mg. Rifabutin har fördelen att det interagerar mindre med andra läkemedel och kan också tas med eller utan mat. Rifabutin finns endast som kapsel 150 mg, som inte får krossas.
Rifapentin (RFP) används vid behandling av latent tbc-infektion (se faktaruta 6). Rifapentin finns som licenspreparat och endast som tablett 150 mg. Tabletten kan krossas och bör intas med mat. Halveringstiden är längre än för övriga rifamyciner (13 timmar). Rifapentin har en högre intracellulär ackumulering men samtidigt en sämre penetration till kaverner
(3).
Isoniazid (INH, H), som hämmar bakteriens cellväggssyntes, har hög bakterieavdödande effekt och är tillsammans med rifampicin de viktigaste läkemedlen mot tbc.
Beredningar
Tabletter 300 mg med brytskåra, injektionsvätska 50 mg/ml och extempore oral lösning 10 mg/ml eller 20 mg/ml (tillverkas på apotek). Tabletterna kan krossas och lösas upp i vatten.
Kontraindikationer och försiktigheter
Ska användas med försiktighet hos patienter med leversvikt, epilepsi och hos individer med tidigare depressioner.
Farmakokinetik
Isoniazid har hög biotillgänglighet (>80 %) och god penetrans till kaverner, pleura och likvor. Toppkoncentration ses efter 1–2 timmar. Nedbrytning sker genom acetylering där halveringstiden varierar (cirka 1–4 timmar) beroende på om patienten är långsam eller snabb acetylerare. Nedsatt njurfunktion ger långsammare nedbrytning hos personer med långsam acetylering och läkemedelsmonitorering rekommenderas därför.
Interaktioner
Isoniazid kan hämma CYP-enzymsystemet. Några viktiga interaktioner är karbamazepin, fenytoin, warfarin, disulfiram och bensodiazepiner.
Pyrazinamid (PZA, Z) har en steriliserande roll med effekt mot vilande bakterier vilket minskar risk för relaps.
Beredning
Kapslar kan öppnas och strös på mat och tabletter kan krossas och lösas upp i lite vätska (omedelbar administrering på grund av ljuskänslighet). Har bakterieavdödande effekt i sur miljö.
Kontraindikationer och försiktigheter
Porfyri, överkänslighet och grav leversvikt.
Farmakokinetik
Pyrazinamid absorberas snabbt efter oral administration och kan vid behov intas tillsammans med föda. God biotillgänglighet (>90 %) och god penetration till CNS, 90–100 % av plasmakoncentrationer.
Interaktioner
Pyrazinamid kan minska effekt av giktmedel som probenecid, och inducerar en sänkning av blodsockernivåer.
Etambutol (EMB, E) har enbart bakteriostatisk effekt och hämmar enzym som behövs för cellväggssyntes hos aktivt replikerande bakterier. Läkemedlets främsta roll i behandlingen är att skydda andra läkemedel mot resistensutveckling, vilket gör att etambutol sätts ut när känslighet för övriga läkemedel har bekräftats.
Beredning
Tablett 400 mg, koncentrat till infusionslösning 1 g (licenspreparat) och kapslar samt ex tempore beredning där innehållet kan suspenderas i lite vätska och ges till barn. Tabletten går att krossa och kan även ges i sond.
Kontraindikationer och försiktigheter
Svår njurfunktionsnedsättning då etambutol till skillnad från de andra tbc-läkemedlen utsöndras via njurarna. Svår synnedsättning. Etambutol bör ej ges till barn eller medvetslösa som inte kan rapportera synförändringar.
Farmakokinetik
Hög biotillgänglighet oberoende av matintag. God penetration till lunga men passerar ej intakt blod-hjärnbarriär.
Behandling av tbc hos gravida och under amning
Gravida och ammande kvinnor behandlas enligt samma princip för behandling av läkemedelskänslig tbc som icke-gravida. Samma doser av tbc-läkemedel används, men risken för leverbiverkningar är förhöjd vid behandling under graviditet. Flera av förstahandsläkemedlen passerar över till fostret, men någon ökad frekvens av fosterskador har inte iakttagits hos människa. Det är även ofarligt att amma under behandling med rifampicin, isoniazid, pyrazinamid och etambutol. För behandling av tbc hos vissa grupper se faktaruta 3
(2).
-
Gravida och ammande kvinnor behandlas med samma läkemedel och doser då samtliga förstahandsläkemedel är säkra vid graviditet/amning.
-
Barn med begränsad tbc-sjukdom i lungorna (ensidiga infiltrat utan kaverner) kan behandlas i 4 månader.
-
Undvik etambutol till personer där synen inte kan utvärderas (små barn, medvetslösa).
-
CNS-tbc behandlas i 12 månader. Tillägg av kortison rekommenderas samt högre doser av tbc-läkemedel för att säkerställa adekvata koncentrationer*. Kortison rekommenderas även som tillägg vid tbc-perikardit för att minska risken av kalcifiering av perikardiet (så kallat pansarhjärta).
-
Beakta polyfarmaci, interaktioner och förändrad farmakokinetik hos äldre.
-
Vid njursvikt (eGFR <30 mL/min) behöver dosintervallen för etambutol och pyrazinamid förlängas. Rifampicin och isoniazid behöver inte dosjusteras vid njursvikt.
-
Samtliga förstahandsläkemedel förutom etambutol är levertoxiska. Vid grav leversvikt kan mindre toxiska alternativ såsom etambutol, kinoloner, linezolid, aminoglykosider eller klofazimin ges.
-
Gälland hiv-läkemedel är samtidig behandling med proteashämmare och rifampicin kontraindicerat. Dosen av integrashämmare bör dubbleras vid kombination med rifampicin alternativt ersätta rifampicin med rifabutin. För interaktionskontroll se till exempel hiv-druginteractions.org
*Bakteriella CNS-infektioner – Vårdprogram från SILF –Svenska Infektionsläkarföreningen.