Aktiv tuberkulossjukdom
Tuberkulos (tbc) orsakas av Mycobacterium tuberculosis och är ett stort globalt folkhälsoproblem. Tbc är ovanligare i Sverige och därmed finns en risk för fördröjd diagnos. Symtom som bör inge misstanke om tbc är långvarig hosta, lymfkörtelsvullnader och B-symtom (viktnedgång, nattsvettningar, feber) samt fynd av granulom eller radiologisk kavern.
Tbc är en infektionssjukdom som vanligtvis drabbar lungorna, men kan involvera kroppens alla organ. Sjukdomen orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis, en så kallad syrafast stavformad bakterie, som sprids genom luftburna droppar när en smittad person hostar eller nyser. Bakterien är långsamväxande och motståndskraftig på grund av sin fettrika cellvägg, vilket ger den förmågan att överleva under långa perioder i mörka utrymmen.
Olika arter av mykobakterier
Det finns >200 olika arter av mykobakterier och dessa delas in i:
-
M. tuberculosis-komplexet (till exempel M. tuberculosis, M. africanum och M. bovis) som orsakar tbc
-
M. leprae som orsakar lepra (spetälska)
-
icke-tuberkulösa mykobakterier (till exempel M. avium och M. abscessus), som framför allt orsakar infektion i lungorna hos individer med kronisk lungsjukdom.
Icke-tuberkulösa mykobakterier är opportunister och smittar inte mellan människor, till skillnad från tbc.
Global tbc-epidemiologi
Tbc är ett stort globalt folkhälsoproblem med över 10 miljoner nya fall årligen. Diagnosen är betydligt ovanligare i Sverige (cirka 350 fall/år), vilket kan leda till fördröjd diagnos. M. tuberculosis är det infektionsagens som orsakar flest antal dödsfall i världen, cirka 1,3 miljoner under 2022 enligt Världshälsoorganisationen
(1). Antal nya fall per år i världen (incidens) har sakta sjunkit med 2 % årligen de senaste årtiondena, för att öka 2020–2022 på grund av covid-19-pandemin. Den största riskfaktorn för tbc-sjukdom är undernäring
(1).
I Europa är incidensen av tbc under 10/100 000 invånare i de flesta länder, medan exempelvis Rumänien klassificeras som ett land med ökad risk för tbc med en incidens på 45/100 000 (se figur 1).
Världskarta som visar incidensen av tbc per 100 000 invånare per år, 2022. (Källa: Världshälsoorganisationen)
Tbc-epidemiologi i Sverige
I Sverige hade vi 361 fall år 2023 vilket ger en incidens på 3,4/100 000. Tbc i Sverige var tidigare mycket vanligt (>300 fall/100 000 invånare) men antalet fall sjönk snabbt efter andra världskriget i takt med förbättrade levnadsvillkor (se figur 2). Merparten av fallen de senaste decennierna uppges ha smittats utomlands (80 %). Somalia och Eritrea är de vanligaste smittländerna. De flesta utrikesfödda som drabbas av tbc insjuknar inom fem år efter ankomst till Sverige. Majoriteten av personer med aktiv tbc är mellan 25 och 44 år med risk för smittspridning till familj, vänner och arbetskamrater vid fördröjd diagnos. Mer statistik och lista över länder med ökad risk (>40/100 000) samt hög risk (>100/100 000) finns på Folkhälsomyndighetens webbplats.
| Årtal | Incidens (fall/100 000 invånare) |
|---|---|
| 1940 | 289,1 |
| 1941 | 312,2 |
| 1942 | 309,3 |
| 1943 | 308,6 |
| 1944 | 304,0 |
| 1945 | 258,2 |
| 1946 | 217,6 |
| 1947 | 200,3 |
| 1948 | 185,0 |
| 1949 | 166,2 |
| 1950 | 149,7 |
| 1951 | 142,4 |
| 1952 | 119,1 |
| 1953 | 107,4 |
| 1954 | 100,3 |
| 1955 | 87,8 |
| 1956 | 78,2 |
| 1957 | 68,6 |
| 1958 | 62,5 |
| 1959 | 59,5 |
| 1960 | 55,9 |
| 1961 | 53,0 |
| 1962 | 49,8 |
| 1963 | 46,3 |
| 1964 | 40,7 |
| 1965 | 36,6 |
| 1966 | 33,0 |
| 1967 | 30,4 |
| 1968 | 29,3 |
| 1969 | 28,2 |
| 1970 | 29,0 |
| 1971 | 25,5 |
| 1972 | 22,1 |
| 1973 | 20,4 |
| 1974 | 19,9 |
| 1975 | 17,6 |
| 1976 | 15,9 |
| 1977 | 13,4 |
| 1978 | 13,6 |
| 1979 | 11,9 |
| 1980 | 11,1 |
| 1981 | 10,5 |
| 1982 | 9,4 |
| 1983 | 10,0 |
| 1984 | 9,0 |
| 1985 | 8,4 |
| 1986 | 7,6 |
| 1987 | 6,5 |
| 1988 | 6,3 |
| 1989 | 7,0 |
| 1990 | 6,5 |
| 1991 | 6,0 |
| 1992 | 7,0 |
| 1993 | 7,1 |
| 1994 | 6,0 |
| 1995 | 6,4 |
| 1996 | 5,6 |
| 1997 | 5,2 |
| 1998 | 5,0 |
| 1999 | 5,6 |
| 2000 | 5,2 |
| 2001 | 4,9 |
| 2002 | 4,9 |
| 2003 | 4,6 |
| 2004 | 5,2 |
| 2005 | 6,4 |
| 2006 | 5,5 |
| 2007 | 5,4 |
| 2008 | 6,0 |
| 2009 | 6,9 |
| 2010 | 7,3 |
| 2011 | 6,3 |
| 2012 | 6,8 |
| 2013 | 6,8 |
| 2014 | 7,1 |
| 2015 | 8,5 |
| 2016 | 7,3 |
| 2017 | 5,3 |
| 2018 | 4,9 |
| 2019 | 4,8 |
| 2020 | 3,2 |
| 2021 | 3,5 |
| 2022 | 3,7 |
| 2023 | 3,4 |
I Sverige är utmaningen att tänka på tbc för att inte missa diagnosen (se faktaruta 1). Förståelse, identifiering och behandling av tbc är avgörande för att hantera och bekämpa sjukdomen.
Symtom vid aktiv tbc beror på vilket organ som är drabbat. Tbc kan drabba i stort sett alla kroppens organ och är en stor imitatör. Därför bör tbc frikostigt ingå som differentialdiagnos vid utredning av individer med risk för tidigare tbc-smitta. Lung-tbc är den vanligaste tbc-formen (cirka 65 %) och är potentiellt smittsamt.
Symtomen vid lung-tbc inkluderar långvarig hosta över 3 veckor. Initialt kan torrhosta ses men oftast är hostan produktiv. Vid uttalad sjukdom ses ibland blodiga upphostningar och kaverner (hålrum) på lungröntgen. Ofta tillkommer så kallade B-symtom med nattsvettningar, viktnedgång och låggradig feber, vilket kan likna bilden vid malignitet. Det är viktigt att notera att ett stort spektrum av radiologiska förändringar kan förekomma vid lung-tbc, även om lungförändringar i ovanloberna med eller utan kavernbildning är klassiskt.
Vid lymfkörtel-tbc ses en så kallad kall abscess som kan likna malignitet. Tbc kan även likna flera andra sjukdomar såsom sarkoidos eller andra granulomatösa sjukdomar, peritoneal carcinomatos vid buk-tbc, Mb Crohn vid tarm-tbc och hjärntumörer vid centrala nervsystemet (CNS)-spridning.
Miliär tbc är en allvarlig form av tbc med hög dödlighet, där bakterien sprids med blodet och angriper lungorna samt flera andra organ. Symtomen är mer allmänna med feber och uttalad sjukdomskänsla. På röntgen ses typisk bild av multipla spridda granulom (likt riskorn) och en tredjedel av fallen har CNS-engagemang.
Ytterligare en mycket allvarlig form av tbc är tbc-meningit, med hög mortalitet och resttillstånd. Huvudvärk och feber utvecklas ofta under dagar till flera veckor och i likvor ses ofta högt laktat, låg glukoskvot, påtagligt albuminläckage och moderat cellstegring, vanligtvis monocytär. Tbc-meningit är svårdiagnosticerat och behandling måste sättas in redan vid misstanke för att undvika fördröjning, i väntan på eventuell mikrobiologisk verifikation.
Vid tbc hos barn är symtomen mer ospecifika jämfört med hos vuxna, med tillväxthämning, feber och oftare miliär tbc.
Hos gravida är symtomen desamma som hos icke-gravida, men kan ofta vara mer diskreta och svårbedömda.
Vid immunsuppression (till exempel obehandlad hiv) kan den kliniska och radiologiska presentationen vara annorlunda än hos immunkompetenta på grund av defekt granulombildning. Extrapulmonella manifestationer inklusive miliär tbc är vanligare vid immunsuppression.
-
Långvarig hosta (>3 veckor), initialt ibland torrhosta men på sikt mer produktiv.
-
Blodiga upphostningar.
-
Långvarig feber (cirka 38 grader, sällan 40).
-
Viktnedgång, nedsatt aptit.
-
Nattsvettningar.
-
Körtelförstoring, oftast ensidig.
-
Kaverner på lungröntgen.
-
Granulom i vävnadsanalys (PAD).
-
Oklar meningit särskilt vid epidemiologi för tbc.
-
Epidemiologi för tbc (känd kontakt, riskmiljöer såsom fängelser, sjukhus, migrant från riskland etcetera).