Akut extremitets­ischemi

Akut ischemi kan hota extremiteten och individens liv. De vanligaste orsakerna är embolisering eller trombotisering i ett redan stenotiskt kärlavsnitt och mindre vanliga orsaker är trauma eller dissektion.

Helt avgörande för handläggningen av patienter med akut ischemi är att tidigt identifiera tillståndet och att bedöma ischemigrad. "De fem P:na" (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia och Paralysis) sammanfattar de viktiga kliniska tecknen på akut ischemi.

Ytterligare två P som kan hjälpa till med diagnostiken är ”pistolshot” (blixtsnabb debut) och ”polarcold” (iskall extremitet). Denna patientgrupp måste vanligen hanteras skyndsamt vid specialistklinik.

Bakgrund

Akut ischemi resulterar i upphävt blodflöde i en extremitet, vanligen initierat av en emboli som förts dit med artärblodflöde, eller av en trombos som bildats lokalt på grund av underliggande ateroskleros i kärlbädden. Hos en mindre grupp patienter beror extremitetsischemin på popliteaartäraneurysm som trombotiserats akut eller emboliserat till underbensartärer, men det finns akut ischemi som uppstår på grund av trauma, till exempel iatrogena kärlskador eller dissektion. Den vanligaste orsaken till akut ischemi är embolier från hjärtat, till exempel förmaksflimmer, murala tromber från nyligen genomgången hjärtinfarkt och hjärtväggsaneurysm.

Om akut ischemi föreligger anger patienten vanligen ett plötsligt insjuknande, ofta med svår smärta distalt i en sval blek extremitet, vilket är typiskt för embolier. Akut ischemi omfattar även ”akut på kronisk ischemi”, med ett mer successivt insjuknande över timmar, vanligen med en lägre smärtnivå. Detta beror vanligen på att patienten har en underliggande ocklusiv artärsjukdom, till exempel med claudicatio och ett delvis utvecklat kollateralkretslopp i extremiteten. Kliniskt kan det vara svårt att skilja mellan trombotisk och embolisk ocklusion.

Ischemigrad

Fastställande av ischemigrad sker primärt genom anamnes och status där duration och svårighetsgrad på de subjektiva besvären tillsammans med undersökningsfynden avseende sensorisk och motorisk funktion ger information om graden av ischemi. Om ischemin pågår obehandlad i 4‍–‍6 timmar kan irreversibla skador i muskler och nerver uppstå. Mycket svår ischemi förekommer mest hos yngre personer utan utvecklad kollateralcirkulation, efter större kärltrauman eller vid ocklusion av tidigare kärlrekonstruktioner. På grund av samtidig bakomliggande hjärtsjukdom och annan samsjuklighet är dödligheten mycket hög i denna patientgrupp trots ingreppets enkelhet 

(29) (30)

. En mindre andel av akut extremitetsischemi drabbar armen och dessa patienter får vanligen något mindre allvarliga symtom.

Utredning

Diagnostik

Det är viktigt att snabbt ställa en diagnos och bestämma ischemigraden, för att kunna välja den lämpligaste behandlingen, särskilt väsentligt är att värdera sensorisk påverkan på fot/underben och motorisk påverkan.

Statusundersökning:

• Undersök sensibilitet (känselbortfall i framfot, fot, underben), motorik i tår, framfot, underben omedelbart och jämför fynden med den friska extremiteten.

• Känn efter pulsar i ljumskar, knäveck och på båda fötterna, lyssna med dopplerpenna och ta ett ABI på båda benen.

Om misstanke om akut extremitetsischemi föreligger kontakta kärlkirurg eller kirurgklinik omedelbart efter ovan nämnda statusåtgärder för vidare handläggningsråd.

Behandling

Kort anamnes, påverkad sensorik och motorik distalt i extremiteten kräver ofta ett omedelbart operativt åtgärdande för att minska risken för komplikationer och nedsatt funktion i extremiteten på grund av långvarig ischemi. Vid längre anamnes och mindre svåra ischemiska symtom (intakt eller mindre påverkad sensorik och motorik) kan mer tidskrävande åtgärder, som kateterledd trombolys vara indicerat.

Behandlingen syftar till att snarast möjligt återställa blodflödet distalt om ocklusionen. Den vanligaste åtgärden vid embolisering med svår akut ischemi är att ta bort embolin med ballongkateter; så kallad embolektomi eller ”sotning” 

(21)

.

Trombolys sker i form av regional perfusion med intraarteriellt och intratrombotiskt placerade katetrar med infusion av t‍-‍PA (tissue plasminogen activator, alteplas). Framgångsrik trombolys, som utförs under 10‍–‍48 timmar, kan avslöja bakomliggande orsak till ocklusionen, oftast en stenos, som då kan åtgärdas med endovaskulära metoder (PTA eller stentning) eller öppen kirurgi. Numera behandlas en del tromboser med mekanisk trombektomiinstrument. I vissa fall måste den akuta artärtrombosen behandlas med ett mer omfattande benartäringrepp som en by‍-‍passoperation eller subakut amputation.

Sköra äldre patienter

Den äldre, multisjuka patienten utgör ett särskilt problem, inte minst ur etisk synvinkel. Det är inte alltid självklart att varje akut ischemi kan eller ska medföra någon åtgärd med kärlkirurgiska metoder eftersom akut ischemi kan uppstå som en konsekvens av att patienten befinner sig i livets absoluta slutskede. Primär amputation är för patienten ibland ett bättre ingrepp som kan minimera en långdragen konvalescens med hög komplikationsrisk och ökad morbiditet. De svåra besluten måste alltid fattas i nära samverkan med erfaren kärlkirurgisk specialist, anhöriga, vårdpersonal och, om möjligt, naturligtvis med patienten.

Armischemi

Behandling av den något mindre vanliga armischemin som vanligen beror på kardiell embolikälla, mycket sällan trombos, sker ofta med öppen kirurgi i lokalbedövning. Dessa patienter får vanligen inga komplikationer som kompartmentsyndrom.

Komplikationer och biverkningar

I vissa fall utvecklar patienten ett kompartmentsyndrom efter operationen, vilket vanligen behandlas med akut fasciotomi, som i sin tur ökar patientens risk för sårkomplikationer och förlänger vårdtiden 

(21)

. Kompartmentsyndrom kan också bidra till akut njursvikt på grund av muskelcellsönderfall.

Kirurgiska ingrepp medför alltid risk för lokala infektioner och blödningar. Trombolysbehandling innebär risk för mindre blödningar i anslutning till ljumskpunktionen, men den mest allvarliga komplikationen är större blödning till exempel intracerebralt eller intraabdominellt. Patienterna har därför alltid en högre övervakningsnivå i samband med ingreppet.

I en del akuta och akut-på-kroniska ischemiska fall kan tyvärr även en utebliven effekt på perifer perfusion förväntas, ofta på grund av svårt sjuk distal kärlbädd som omöjliggör restitution av blodflöde till fot eller hand. Detta kan innebära behov av snar amputation. Mortaliteten är mycket hög för denna patientgrupp. Hög samsjuklighet med till exempel avancerad cancersjukdom eller akut kardiell sjukdom kan delvis förklara denna höga mortalitet.

Uppföljning

Alla patienter som får behandling för akut eller akut-på-kronisk extremitetsischemi ska frikostigt evalueras för utredning av embolikälla, med till exempel ekokardiografi. För patienter med akut ischemi och kardiell embolikälla föreligger per definition indikation för profylaktisk antikoagulationsbehandling, vanligen med direktverkande orala antikoagulantia (DOAK), ofta erbjuds adekvat förlängd tromboembolisk preventionsbehandling i samråd med kardiolog, koagulationsexpertis och lokala vårdprogram.

Som rutin erbjuds behandlade patienter postoperativa besök vid kärlkirurgklinik, för att därefter följas inom primärvården för optimerad sekundär prevention.