Olika typer av blodfettsrubbningar

Isolerad hyperkolesterolemi karaktäriseras av stegrat LDL-kolesterol (LDL-C)-värde, men med normala nivåer av triglycerider (TG) och HDL-kolesterol (HDL-C). Apolipoprotein-B (ApoB) är också förhöjt, medan Apolipoprotein A1 (ApoA1) ligger normalt. 

En viktig orsak till isolerad hyperkolesterolemi är familjär hyperkolesterolemi (FH), en monogen sjukdom med autosomal dominant nedärvning. I homozygot form (mycket sällsynt, endast enstaka fall identifierade i Sverige) ger denna en mycket svår hyperkolesterolemi med debut av kardiovaskulär sjukdom redan i tonåren. I heterozygot form har FH en prevalens på cirka 1 per 300 individer. Man bör misstänka FH hos vuxna patienter med LDL-C > 5 mmol/L och tidigt debuterande ASCVD (män före 55 års ålder, kvinnor före 60 års ålder) hos patienten själv och/eller hos nära släkting. Om dessa faktorer saknas misstänks FH vid LDL-C > 6 mmol/L.

Patienter med FH har förhöjd LDL-C nivå under hela livet, även om man kan se en viss ökning inom individen med ökad ålder (liksom för befolkningen i övrigt). Stegrade TG är inte typiskt för FH, men kan givetvis föreligga hos patienter som exempelvis har både FH och insulinresistens/typ 2-diabetes. För systematisk värdering av sannolikhet för FH kan exempelvis Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) score användas 

. 

Obehandlad FH i heterozygot form ger en kraftigt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (cirka 13-faldig ökning), ibland med debut redan i 30- till 40-årsåldern 

. Genom tidigt initierad behandling (vanligen från cirka 7–8 års ålder vid känd FH) kan man dock drastiskt sänka risken för ASCVD till i princip den risk som befolkningen har i övrigt. Patienter med misstänkt FH bör man remittera till lipidmottagning eller motsvarande. Detta för ställningstagande till genetisk utredning och eventuell vidare kaskadscreening i familjen, samt för insättning/upptitrering av LDL-sänkande medicinering. Därefter kan uppföljning av de flesta patienter ske inom primärvården. 

En annan vanlig orsak till isolerad hyperkolesterolemi är polygent bidrag, där kombinationen av många, i befolkningen relativt vanliga, genetiska varianter tillsammans gör att patienten utvecklar isolerad hyperkolesterolemi med höga LDL-C nivåer. Även vissa andra sjukdomar, såsom hypotyreos, kan ge upphov till en isolerad hyperkolesterolemi. 

Kombinerad hyperlipidemi karaktäriseras av en kombination av stegrat LDL-C och TG tillsammans med förhöjt ApoB. HDL-C och ApoA1 ligger ofta lågt. Vid kombinerad hyperlipidemi är clearence av både TG-rika lipoproteiner och LDL nedsatt, samtidigt som produktionen av VLDL är ökad. Detta leder till en ackumulation av både LDL-partiklar och TG-rika så kallade remnantpartiklar i blodet. Mycket talar för att även dessa remnantpartiklar är starkt proaterosklerotiska.

Kombinerad hyperlipidemi har en betydande ärftlighet, som är av polygen karaktär. Detta innebär att kombinationen av ofta relativt vanliga genetiska varianter avgör vilken benägenhet patienten har att utveckla denna typ av hyperlipidemi. Ofta krävs ytterligare faktorer för att patienten ska utveckla kombinerad hyperlipidemi med stegrade triglycerider, såsom insulinresistens/typ 2-diabetes, obesitas eller högt alkoholintag. 

Familjär kombinerad hyper­lipidemi

Ibland används termen familjär kombinerad hyperlipidemi för att beskriva patienter med kombinerad hyperlipidemi, där det finns en familjär anhopning för denna typ av hyperlipidemi. Termen är dock missvisande, då det i dagsläget inte finns något tydligt stöd för att det skulle finnas en monogen orsak i dessa fall.

Eftersom det saknas en enhetlig definition av familjär kombinerad hyperlipidemi varierar prevalenssiffrorna kraftigt, från cirka 0,5 till 11 procent av befolkningen. Patienter med kombinerad hyperlipidemi är dock viktiga att identifiera, då lipidrubbningen är tydligt överrepresenterad bland patienter med tidigt debuterande ASCVD. Vissa studier visar att patienter med familjär kombinerad hyperlipidemi har en riskökning för ASCVD som ligger i nivå med FH 

. Det finns också stöd för att patienter med hyperkolesterolemi och samtidigt stegrat TG är de som har relativt sett störst nytta av statinbehandling 

. 

Dysbetalipoproteinemi är en ärftlig lipidrubbning, skild från kombinerad hyperlipidemi. Lipidrubbningen kännetecknas av högt totalkolesterol och högt TG, medan direktmätt LDL-C är normalt eller lågt. En hög kvot mellan non-HDL-C och ApoB talar också för dysbetahyperlipidemi. HDL-C och ApoA1 är ofta lågt. Orsaken är en genetisk variation i ApoE genen. Patienterna är homozygota för ApoE-allelen E2.

Prevalensen av E2/E2-genotypen skattas till omkring 0,6 procent av befolkningen. ApoE har en viktig funktion i clearence av triglyceridrika remnantpartiklar. Denna funktion är nedsatt hos patienter med E2/E2-genotypen, vilket leder till en ackumulation av dessa lipoproteiner som bidrar till ateroskleros. Patienter med dysbetalipoproteinemi har en kraftigt förhöjd risk för ASCVD 

.

För att patienter som har en E2/E2-genotyp ska utveckla dysbetalipoproteinemi krävs i regel ytterligare faktorer, såsom insulinresistens/diabetes, obesitas eller hög alkoholkonsumtion. 

Isolerad hypertriglyceridemi karaktäriseras av stegrade nivåer av TG, där totalkolesterol, LDL-C och ApoB ligger normalt. Uttalad hypertriglyceridemi, där TG ligger över 10 mmol/L, ofta upp mot 30–40 mmol/L eller högre, kan bero på mycket ovanliga genetiska defekter, exempelvis avsaknad av enzymet lipoproteinlipas (LPL). Arvsmönstret är recessivt, och man uppskattar prevalensen till cirka en per 1 000 000 invånare. Vid mycket höga TG-nivåer kan analytiska problem uppstå, eftersom fetthalten i blodet är för hög för att man ska kunna analysera provet korrekt. Provet svaras därför ut som ”lipemiskt”.

Isolerad hypertriglyceridemi förekommer även i mildare former, där polygen bakgrund kan bidra, men där det ofta finns en utlösande faktor såsom insulinresistens/diabetes eller hög alkoholkonsumtion. Uttalad isolerad hypertriglyceridemi (TG > 10 mmol/L) leder främst till ökad risk för pankreatit. Mer måttligt stegrade TG är associerat med riskökning för ASCVD, även i frånvaro av samtidig hyperkolesterolemi 

. 

Lipoprotein(a) (Lp(a)) är en modifierad LDL-partikel, där apolipoproteinet Apo(a) är kopplad till ApoB med en disulfidbrygga. Nivån av Lp(a) i blodet är till cirka 90 procent bestämd av genetiska varianter i den gen som kodar för Apo(a). Höga nivåer av Lp(a) är därför i allmänhet en monogen blodfettsrubbning, som är autosomalt kodominant nedärvd, och som man då kan benämna familjär hyperlipoprotein(a). Högt Lp(a) leder till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, i synnerhet ASCVD och aortastenos, men även hjärtsvikt. Genetiska studier, så kallade Mendelian randomization studies, pekar på att det rör sig om ett orsakssamband. 

Lp(a)-nivåer > 0,5 g/L eller > 105 nmol/L är tydligt kopplade till riskökning för hjärt-kärlsjukdom, men senare tids forskning pekar på att sambandet sannolikt är linjärt och att en risk kopplat till Lp(a) även finns vid lägre nivåer. Vid extremt höga nivåer av Lp(a), > 1,8 g/L eller > 430 nmol/L, kan riskökningen kopplad till Lp(a) motsvara den som förekommer vid FH 

. 

Det finns mycket stöd för att Lp(a) potentierar effekten av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Detta gäller i såväl sekundärprevention som i primärprevention hos i övrigt friska samt hos individer med FH 

. Mätning av Lp(a) kan därför vara av värde vid värdering av ASCVD-risk, särskilt hos individer som ligger nära beslutsgräns för behandling. Vid upptäckt av högt Lp(a) hos en patient, särskilt vid förekomst av tidigt debuterande ASCVD, kan man överväga kaskadscreening av nära släktingar.

Att notera är att Lp(a) rent analystekniskt kommer att inkluderas vid mätning av non HDL-C, ApoB och LDL (oavsett om det är beräknat eller direktmätt). Mycket höga nivåer av Lp(a) kan därför vara en förklaring till att en patient svarar dåligt på LDL-sänkande medicinering, och Lp(a) är något som man även i dessa fall bör mäta.

Det finns en rad sällsynta genetiska varianter, som kan leda till mycket låga nivåer eller avsaknad av vissa lipoproteiner. Avsaknad eller extremt låga nivåer av ApoB-innehållande lipoproteiner kan manifestera sig som leversteatos (fettlever), steatorré (fettrik avföring), failure to thrive hos barn och neurologiska avvikelser. Avsaknad eller extremt låga nivåer av HDL-C kan ge upphov till amyloidos och grumling av hornhinnan. Patienter som misstänks ha något av dessa tillstånd bör remitteras till lipidmottagning eller motsvarande för vidare utredning. 

Låga nivåer av lipoproteiner kan även ses vid vissa förvärvade tillstånd, såsom svår leversvikt, hypertyreos och malignitet. I dessa fall får behandling inriktas mot grundsjukdomen. 

Låga nivåer av high density lipoprotein (HDL)-kolesterol är kopplat till samtidigt höga TG-nivåer. Låga nivåer av HDL-C är associerat med ökad risk för ASCVD. På senare år har dock mer och mer stöd kommit för att detta inte är ett kausalt samband, utan endast en statistisk association. Idag tror man att det är de lipoproteiner som TG representerar (TG-rika remnant-partiklar), som ger den ökade risken för ASCVD. Detta baserar man bland annat på genetiska så kallade mendelian randomization studies, där man inte ser någon ökad risk för kardiovaskulär sjukdom vid genetiskt betingat relativt lågt HDL-C 

.

Ett normalt eller högt HDL-C får man därför aldrig använda som argument för att inte sätta in en lipidsänkande medicinering, om det i övrigt finns indikation för detta.