Triglyceridsänkande läkemedel

Fibrater kan binda till och aktivera kärnreceptorn PPARα (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor alpha), vilken reglerar uttrycket av ett flertal gener involverade i metabolismen av TRL/restprodukter. Reduktion av TG med cirka 30–50 procent uppnår man genom minskad syntes och sekretion av VLDL från levern samt genom ökad katabolism av triglycerider i TRL/restprodukter via lipoproteinlipas (LPL).

Moderna studier har inte kunnat visa att fibrater som tillägg till statinbehandling ger någon ytterligare reduktion av MACE 

(32) (33)

. Numera är användningen av fibrater sparsam och ges framför allt som tillägg till statin och/eller ezetimib för att reducera kraftigt förhöjda TG-nivåer (≥ 10 mmol/L) och därigenom förebygga pankreatit. 

Biverkningar av fibrater

Mag-tarmbesvär, förhöjda levervärden och muskelvärk är de vanligaste biverkningar som rapporterats vid användning av fibrater 

(19)

. Allvarlig myopati är ovanligt, men risken är förhöjd (särskilt för gemfibrozil) vid samtidig behandling med statiner. Fenofibrat är det preparat som är förstahandsval, då det har betydligt lägre risk för muskelbiverkningar (inklusive allvarliga myopatier), både i monoterapi samt vid kombinationsbehandling med statiner 

(19) (32)

. Fibrater kan öka sekretionen av kolesterol till gallan och därigenom öka risken för gallsten. Vid användning av fibrater har man kunnat observera lindrig kreatininstegring. Denna är dock reversibel och inte ett uttryck för njurskada.  

Omega-3-fettsyror i form av eikosapentaensyra (EPA) och/eller dokosahexaensyra (DHA) kan man, precis som fibrater, använda för att reducera förhöjda TG-nivåer och den associerade pankreatitrisken. Reduktion av TG (cirka 20-40 procent) går att uppnå genom minskad syntes och sekretion av TRL från lever och tarm samt genom ökad katabolism av TRL/remnants via LPL. Tidigare har man enbart kunnat förskriva omega-3-preparat på licens. Flertalet individer med omega-3-behandling har därför i praktiken använt sig av receptfria preparat (kosttillskott) med varierande innehåll och kvalitet.

Högdos EPA (i form av ikosapentetylester) finns tillgänglig för förskrivning på indikation att förebygga hjärtkärlhändelser hos patienter med mycket hög ASCVD-risk, som trots optimerad basbehandling har lätt-måttligt förhöjda S-TG-nivåer. Patienter med kraftigt förhöjda TG-nivåer och risk för recidiverande pankreatiter kan också ha nytta av sådan behandling. Företrädesvis sköter man denna patientgrupp vid specialiserade lipidmottagningar eller motsvarande. 

Studier av omega-3-fettsyror

Omega-3-fettsyror har, utöver sänkningen av TG, ett stort antal beskrivna biologiska effekter som potentiellt skulle kunna påverka ateroskleros- och trombosprocesserna och därmed risken för ASCVD. Ett flertal kliniska studier har undersökt om omega-3-fettsyror i monoterapi, eller som tillägg till LDL-C-sänkande läkemedel (främst statin), kan reducera risken för MACE. Dessa studier har mestadels visat en neutral effekt på MACE-risken, men tolkningen har försvårats av att studierna använt olika kombinationer och doser av fettsyror. 

Studier av omega-3-fettsyror i högdos

En stor randomiserad kontrollerad studie (REDUCE-IT) undersökte effekten av högdos EPA (4 g/dag) hos individer med etablerad ASCVD eller typ 2-diabetes i primärprevention, som trots statinbehandling uppvisade lätt-måttligt förhöjda TG-nivåer 

(34)

. I denna studie kunde man se en tydlig reduktion av MACE, men resultaten och den kliniska nyttan av behandlingen har ifrågasatts. I gruppen som fick placebo (mineralolja) kunde man se en oväntad ökning av LDL-C, ApoB och inflammationsmarkörer. Utifrån svenska förhållanden var studiepopulationen dessutom inte optimalt behandlad (till exempel vad gäller LDL-C-sänkande behandling), vilket ytterligare försvårar bedömningen av en eventuell behandlingsnytta.

STRENGTH studien

En randomiserad kontrollerad studie (STRENGTH) undersökte effekten av högdos EPA-DHA i kombination (4 g/dag) hos en likartad population 

(35)

. Som placebo använde man majsolja och i denna grupp kunde man inte se någon signifikant påverkan på lipidbild eller inflammationsmarkörer. I studien fann man inga skillnader mellan högdos EPA-DHA och placebo vad gäller risken för MACE.
I väntan på konfirmerande studier har man inte i någon större skala infört behandling med högdos EPA i Sverige. I dagsläget kan man överväga behandlingen till individer i sekundär prevention, som trots optimering av övrig behandling uppvisar en hög kvarstående ASCVD-risk, till exempel upprepade hjärt-kärlhändelser.

Biverkningar av omega-3-fettsyror

Rapporterade biverkningar skiljer sig åt mellan olika studier. De är vanligen dosberoende, men varierar också utifrån bland annat val av studiepopulation och omega-3-preparatens sammansättning. Ökad förekomst av mag-tarmbesvär och förmaksflimmer är de viktigaste biverkningarna som förekommer vid behandling med omega-3-preparat i högdos 

(34) (35)

. Vid högdos EPA och samtidig behandling med trombocythämmare och/eller antikoagulantia förekommer en något förhöjd blödningsrisk.  

I dagsläget saknas specifik behandling för höga nivåer av Lp(a), varför fokus ligger på att optimera övriga behandlingsbara riskfaktorer (inklusive LDL-C-sänkning). PCSK9-hämmare har dock, förutom sin huvudsakliga LDL-C-sänkande effekt, också visats kunna sänka Lp(a) med i genomsnitt 25–30 procent.

Post-hoc analyser har indikerat att ett högt utgångsvärde på Lp(a) kan öka behandlingsnyttan med PCSK9-hämmare och att sänkningen av Lp(a), utöver LDL-C-sänkningen, skulle kunna svara för en del av den riskreducerande effekten med dessa preparat 

(36) (37)

. PCSK9-hämmare har dock i nuläget inte högt Lp(a) i sin indikation. 

Flera randomiserade kontrollerade studier pågår, som undersöker om specifika och mycket effektiva Lp(a)-sänkande läkemedel kan reducera risken för hjärt-kärlhändelser hos patienter med högt Lp(a) i primär- och sekundärprevention (se sidan Lipidsänkande läkemedel under utveckling).