Lipidsänkande läkemedelsbehandling till särskilda grupper

Kronisk njursjukdom, definierat som minst tre månaders nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri, är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjuklighet och död. Risken ökar med sjunkande eGFR från cirka 75 ml/min 

(38)

. Beroende på grad av njurfunktionsnedsättning (eGFR) och albuminuri (albumin-kreatinin kvot) kommer man att klassa ASCVD-risken vid kronisk njursjukdom som hög eller mycket hög 

(18) (19)

.

Vid icke-dialysberoende kronisk njursjukdom av minst måttlig grad (eGFR < 60 ml/min) rekommenderas LDL-C-sänkande behandling med statin eller kombinationen statin-ezetimib 

(19) (39)

. PCSK9-hämmare uppvisar god säkerhet, jämförbar LDL-C-sänkning och MACE-reduktion oberoende av njurfunktion, men nyttan hos individer i kronisk njursjukdom klass 4-5 (eGFR < 30 ml/min) är osäker då de är underrepresenterade i publicerade randomiserade kontrollerade studier 

(40)

. 

Vid dialyskrävande kronisk njursjukdom finns en osäkerhet kring nyttan med LDL-C-sänkande behandling 

(19) (39) (41)

. Befintliga data talar för att den relativa riskreduktion för MACE, per mmol/L LDL-C-sänkning, är lägre i denna patientgrupp jämfört med patienter som har icke-dialyskrävande kronisk njursjukdom. 

Patienter med minst måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR < 60 ml/min) har en förhöjd risk för dosberoende biverkningar vid statinbehandling (inklusive allvarliga myopatier). Detta kan bero på minskad renal utsöndring av statin, polyfarmaci (med interaktionsrisk) och/eller komorbiditet. På grund av risken för toxicitet vid statinbehandling i högdos bör man överväga dosreduktion vid eGFR < 60 ml/min. Det gäller särskilt rosuvastatin. Vid allvarlig njurfunktionsnedsättning (eGFR < 30 ml/min) bör man överväga att byta från rosuvastatin till atorvastatin.

Äldre individer, från 70 år och upp, utgör en ökande andel av de som insjuknar i ASCVD. Åldern i sig innebär en förhöjd ASCVD-risk i och med den ackumulerande exponeringen för riskfaktorer genom livet. En metaanalys, som inkluderade 28 randomiserade kontrollerade studier, undersökte klinisk nytta av statinbehandling i relation till ålder 

(22)

. Knappt en fjärdedel var över 70 år vid inklusionstillfället och medianuppföljning var cirka fem år. Oberoende av ålder resulterade statinbehandling i en likvärdig och signifikant reduktion av MACE, men nyttan av statinbehandling i en primärpreventiv kontext hos individer över 70 år var mer osäker, därför undersöker man detta i pågående randomiserade kontrollerade studier. 

En randomiserad kontrollerad studie med fyra års medianuppföljning har undersökt nyttan av ezetimib i monoterapi hos patienter 75 år och äldre med hyperkolesterolemi (LDL-C ≥ 3,6 mmol/L), men utan känd ASCVD 

(28)

. Studien visade på en reduktion av MACE vid behandling med ezetimib. 

Komorbiditet, låg kroppsvikt, nedsatt njurfunktion och polyfarmaci kan innebära ökad risk för biverkningar av LDL-C-sänkande läkemedelsbehandling hos äldre. En observationsstudie visade större LDL-C-sänkning vid låg till måttlig statindos hos äldre (≥ 75 år) jämfört med hos yngre 

(42)

, varför det sammantaget kan vara lämpligt att använda lägre startdos till äldre, särskilt när det handlar om primärprevention. 

Graviditet och amning har traditionellt varit kontraindikationer för LDL-C-sänkande läkemedel på grund av oro för potentiellt teratogena effekter hos fostret och negativa effekter hos det ammande barnet. 

Hos kvinnor med hög eller mycket hög ASCVD-risk, på grund av manifest ASCVD eller svår familjär hyperkolesterolemi, kan längre pauser (ofta årslånga eller mer) i den LDL-C-sänkande behandlingen få allvarliga negativa konsekvenser. Därför har man ifrågasatt kontraindikationen mot LDL-C-sänkande läkemedelsbehandling, särskilt statiner. Detta eftersom observationella kohortstudier 

(43)

 inte har kunnat påvisa någon ökad risk för missbildningar vid statinbehandling. 

I en översiktsartikel publicerad av det europeiska kardiologsällskapet konstaterar författarna att statinbehandling fortfarande är kontraindicerad för gravida. Men för gravida patienter med allvarlig hyperkolesterolemi, särskilt för de med allvarlig familjär hyperkolesterolemi och för de med mycket hög eller extremt hög ASCVD-risk kan statiner vara ett alternativ 

(44)

. Amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har under 2021 tagit bort den absoluta kontraindikationen för statinanvändning under graviditet och förordar en individuell bedömning och beslut i samråd med den gravida kvinnan i de fall där en mycket hög ASCVD-risk föreligger 

(45)

. Vid beslut kan konsultation ske med specialiserad lipidmottagning eller motsvarande.

Vårdnadshavare till barn med allvarliga ärftliga lipidrubbningar, särskilt familjär hyperkolesterolemi, bör erbjudas stöd till interventioner gällande levnadsvanor, men dessa barn kommer nästan alltid också behöva LDL-C-sänkande läkemedel för att uppnå god lipidkontroll. Tidigt initierad behandling kan effektivt reducera risken för hjärt-kärlhändelser i vuxen ålder hos individer med familjär hyperkolesterolemi 

(46)

. Behandling med statiner kan man påbörja vid 7–10 års ålder och ezetimib kan ges som tillägg om LDL-C ≥ 3,5 mmol/L trots optimerad statindos 

(47)

. Dessa läkemedel tolereras i allmänhet väl av barn. 

Behandling av lipidrubbningar hos barn som inte har familjär hyperkolesterolemi är mindre väl studerat och nytta-risk med behandling därför mer osäker. Ett flertal prospektiva kohortstudier har dock visat att hög belastning av riskfaktorer hos barn (inklusive lipidrubbningar) resulterar i förhöjd risk att insjukna i hjärt-kärlhändelser som ung vuxen. Särskilt om lipidrubbning förekommer tillsammans med annan långvarig eller livslång riskfaktor kan det vara motiverat att utöver interventioner gällande levnadsvanor också erbjuda läkemedelsbehandling. Vid till exempel typ 1-diabetes kan man överväga statinbehandling från 10 års ålder om barnet trots åtgärder kring levnadsvanor har LDL-C ≥ 3,5 mmol/L 

(48)

.