Behandling och uppföljning

Patientens risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom styr behandlingens innehåll och intensitet. Alla i patientgruppen bör få erbjudande om stöd till arbete med levnadsvanor, men vid hög eller mycket hög risk krävs i allmänhet också lipidsänkande läkemedel.

Råd och interventioner

Råd och interventioner gällande levnadsvanor är grunden för att förebygga såväl aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD), som många andra folksjukdomar, till exempel cancer, typ 2-diabetes och demens  (18)  (se Allmänna råd och interventioner gällande levnadsvanor – Faktaruta 3). Åtgärder gällande levnadsvanor kan ofta bidra till att förbättra lipidbilden, men utövar också skyddande effekter genom ett stort antal andra mekanismer. Alla individer, oavsett lipidbild och ASCVD-risk, bör därför få råd kring levnadsvanor och när så är lämpligt stöd till interventioner, till exempel rökstopp, ökad fysisk träning eller förbättrade matvanor.

Arbete med levnadsvanor kan gynnsamt påverka ett flertal riskfaktorer, däribland lipidprofil, och reducera risken att insjukna eller återinsjukna i ASCVD.

Följande rekommendationer kan ligga till grund för samtal kring levnadsvanor: 

Kost

  • Viktreduktion vid övervikt/fetma genom att reducera totalt kaloriintag. 
  • Växtbaserat kostmönster till exempel medelhavskost eller liknande.  
  • Reducera intag av mättat fett till förmån för enkel- och fleromättat fett. 
  • Reducera saltintag (≤ 6 g/dag).
  • Ökat intag av fibrer (30–45 g/dag), främst från fullkornsprodukter. 
  • Dagligt intag av frukt (≥ 200 g/dag) och grönsaker (≥ 200 g/dag). 
  • Reducera intag av rött kött, särskilt processade produkter (chark med mera). 
  • Fisk 1–2 gånger/vecka, gärna fet fisk.  
  • Osaltade nötter (30 g/dag). 
  • Reducera intag av processade kolhydrater inklusive tillsatt socker. 
  • Begränsa intag av kokkaffe (ofiltrerat kaffe).

Alkohol

Begränsa alkoholkonsumtion (< 8 standardglas/vecka eller lägre beroende på patientfaktorer).

Fysisk aktivitet och träning 

  • Minska stillasittande under dagen (till exempel genom avbrott i stillasittandet då man lägger in perioder med minst lågintensiv fysisk aktivitet). 
  • Minst 150-300 minuter måttligt intensiv aerob fysisk aktivitet per vecka (eller 75-150 minuter högintensiv eller en kombination av båda). 
  • Styrketräning minst 2 gånger per vecka som tillägg till aerob fysisk träning.  

Tobak

Undvika eller stoppa tobaksrökning. Även andra nikotinprodukter kan öka ASCVD-risk och bör undvikas.

Riskvärdering och målvärden

Man behöver alltid värdera en individs absoluta ASCVD-risk inför ställningstagande till behandlingsinsatser (inklusive läkemedel). ASCVD-risken avgör målvärden för den lipidsänkande behandlingen samt dess innehåll  (12) (19) . För indelning av riskgrupper och tillhörande målvärden, se Riskgrupper och målvärden – Faktaruta 4. Målvärden för den lipidsänkande behandlingen utgår i dagsläget i första hand från LDL-C. Som sekundära mål kan även non-HDL-C och ApoB användas. 

Se följande målvärden som värden att sträva efter, men i beaktande av att LDL-C, Non-HDL-C och ApoB är kontinuerliga riskfaktorer där exakta tröskelvärden saknas. 

LDL-C (mmol/L)

  • Mycket hög risk: < 1,4
  • Hög risk: <1,8
  • Måttlig risk: < 2,6

Non HDL-C (mmol/L)

  • Mycket hög risk: < 2,2
  • Hög risk: < 2,6
  • Måttlig risk: < 3,4

ApoB (g/L)

  • Mycket hög risk: < 0,65
  • Hög risk: < 0,80
  • Måttlig risk: < 1,0
  • Lp(a): Inga målnivåer.
    • Nivåer > 0,5 g/L eller > 105 nmol/L är tydligt kopplat till riskökning.

    • Nivåer > 1,8 g/L eller > 430 nmol/L kan ungefär motsvara riskökningen vid familjär hyperkolesterolemi.

  • Triglycerider: inga målnivåer.

    • Nivåer > 1,7 mmol/L indikerar ökad kardiovaskulär risk.

  • HDL-C: inga målnivåer.

    • Nivåer < 1,0 mmol/L för män och < 1,2 mmol/L för kvinnor indikerar ökad kardiovaskulär risk.

Riskvärdering i primärprevention (ej särskilda riskgrupper)

Ställningstagande till lipidsänkande behandling hos personer som är i primärprevention, och som inte har någon känd diabetes mellitus, kronisk njursjukdom och/eller ärftlig blodfettsrubbning, bör ske genom en individuell riskbedömning. Det finns idag flera verktyg som man kan använda för att skatta risken för ASCVD. I första hand rekommenderas verktyget SCORE2/SCORE2-OP 

(20) (21)

.

Kardiovaskulär riskvärdering med SCORE2/SCORE2-OP

För SCORE2/SCORE2-OP (som ersätter den tidigare SCORE) gäller följande:

  1. Faktorer som ligger till grund för riskvärderingen är: 
    1. individens ålder
    2. kön
    3. systoliska blodtryck
    4. status för rökning

    5. non-HDL-C.

  2. Den procentsiffra som man erhåller anger den absoluta risken att drabbas av en hjärt-kärlhändelse (dödlig eller icke-dödlig) inom en 10-årsperiod.

  3. SCORE2/SCORE2-OP är baserad på aktuella kohortstudier och har kalibrerats om utifrån aktuell statistik på sjukdomsincidens och riskfaktordistribution, vilket skiljer sig åt mellan olika europeiska länder.

  4. SCORE2 lämpar sig främst för patienter i åldersspannet 40–69 år. 

  5. För äldre patienter (≥70 år) kan man använda SCORE2-OP (18) alternativt LIFE-CVD 

    (19)

    . Evidensläget för LDL-C-sänkande medicinering i primärpreventivt syfte är svagare för äldre patienter 

    (22)

    , varför individualiserad bedömning i samråd med patienten är extra viktig.

  6. Vid riskvärdering med SCORE2/SCORE2-OP behöver man utöver de fem faktorer som ingår i algoritmen även ta hänsyn till andra faktorer som kan modifiera risken. Detta är exempelvis: 
    1. levnadsvanor
    2. hereditet för ASCVD
    3. förekomst av obesitas
    4. prediabetes
    5. inflammatorisk systemsjukdom. 

Även nivå av HDL-C, triglycerider och Lp(a) bör vägas in i riskvärderingen. Se Laboratoriemässig utredning – Faktaruta 1 för information om vilka nivåer som indikerar ökad kardiovaskulär risk.

För unga patienter (< 40 år) rekommenderas i första hand riskkalkylatorn LIFE-CVD. Denna anger livstidsrisk för hjärt-kärlhändelse. Fokus för denna yngre åldersgrupp bör ligga på förändringar av levnadsvanor, medan läkemedelsbehandling kan övervägas vid kvarstående hög livstidsrisk. 

Ytterligare riskkalkylatorer, bland annat LIFE-CVD, SCORE2-OP och  SCORE2-Diabetes finns på U-prevent.com:

Riskvärdering i sekundärprevention samt primärprevention hos särskilda riskgrupper

Riskvärdering av patienter med känd diabetes mellitus, kronisk njursjukdom och/eller ärftliga blodfettsrubbningar ska inte ske med hjälp av SCORE2/SCORE2-OP. Dessa grupper har alltid en ASCVD-risk som är förhöjd, se Riskgrupper och målvärden – Faktaruta 4. Detsamma gäller vid manifest ASCVD (sekundärprevention), då risken alltid är mycket hög 

(12) (19)

.

För patienter med typ 2-diabetes utan känd ASCVD kan algoritmen SCORE2-diabetes användas för att skatta 10-års ASCVD-risk.

Lipidsänkande läkemedels­behandling

I syfte att ytterligare reducera en individs ASCVD-risk kan man ge lipidsänkande läkemedelsbehandling, alltid med åtgärder riktade mot levnadsvanor som grund. Som allmän princip gäller att ju högre absolut risk desto större nytta av läkemedelsbehandling 

(23)

 (se figur 1). Det innebär att en individs absoluta ASCVD-risk avgör om man ska ge behandling och vilket målvärde man bör sikta mot 

(12) (19)

, se Riskgrupper och målvärden – Faktaruta 4. 

Nytta av LDL‍-‍C-sänkande behandling med statiner. För beskrivning av figuren se nedan.

Bilden illustrerar nyttan av LDL-C-kolesterolsänkande behandling med statiner genom ett stapeldiagram med tre dimensioner. 

Dimensionerna är:

På y-axeln: Antal fall av allvarliga hjärt- kärlhändelse som undvikits, per 10 000 patienter med statinbehandling i fem år. Skalan går från 0 till 1600 undvikna fall per 10 000 patienter i fem år. 

På x-axeln: Minskning av LDL-kolesterol med statinbehandling, i mmol per liter. Angivet för en minskning på 1,0, 1,5 respektive 2,0 mmol per liter sänkning av LDL-kolesterol.

På z-axeln: Absolut risk mätt i procent över en femårsperiod för allvarliga hjärt-kärlhändelser och död, betecknat MACE. Skalan går från gruppen med 5–9 procent risk för MACE till gruppen med 30 procent eller högre risk för MACE på en femårsperiod.

Kombinationen av dessa tre dimensioner visar att nyttan av LDL-kolesterolminskande statinbehandling är påtaglig.

Det lägsta värdet är för gruppen med en absolut risk på 5–9 procent för MACE under en 5-årsperiod och en minskning av LDL-kolesterol med  1,0 mmol per liter, där antalet fall av MACE som undvikits endast är 170. 

Det högsta värdet är för gruppen med en absolut risk på 30% eller högre för MACE under en 5-års period och en minskning av LDL-kolesterol med 2,0 mmol per liter, där antalet fall av MACE som undvikits är 1440.

De lipidsänkande läkemedel som man främst använder idag är sådana som huvudsakligen verkar genom att sänka LDL-C och koncentrationen LDL-partiklar i blodet. I randomiserade kontrollerade studier har dessa läkemedel reducerat risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser och -död (major adverse cardiovascular events , MACE), med drygt 20 procent för varje 1 mmol/L sänkning av LDL-C som uppnåtts 

(23)

. Den skyddande effekten finns kvar över tid så länge behandlingen pågår.

Föregående sida
Olika typer av blodfettsrubbningar

Nästa sida
LDL-sänkande läkemedel

Är du nöjd med Läkemedelsboken?

Är du nöjd med Läkemedelsboken?

Läkemedelsboken vänder sig framför allt till dig som är specialist i allmänmedicin, läkare under specialiserings- eller allmäntjänstgöring, studerande inom medicin och farmaci, men också till dig som är läkare i behov av råd vid medicinska problem utanför den egna specialiteten.

Om du är en av dem som Läkemedelsboken vänder sig till vill vi gärna veta vad du tycker om webbplatsen och dess innehåll. 

Är du nöjd med Läkemedelsboken?

Vill du få återkoppling?

Om du vill få svar från oss behöver du använda Läkemedelsverkets ordinarie kontaktvägar som du hittar på sidan Kontaktuppgifter.

Tänk på att det du skickar in till Läkemedelsverket blir en så kallad allmän handling. Läs om hur Läkemedelsverket behandlar personuppgifter.