Vanliga graviditets­relaterade symtom och besvär

Graviditetsillamående och kräkningar är vanligt och drabbar 70‍–‍80 procent av kvinnor i tidig graviditet. Besvären brukar starta runt graviditetsvecka fyra till tio och i de flesta fall försvinner symtomen innan graviditetsvecka 20 

(12)

. En äldre svensk studie visade att cirka 4,5 procent av alla gravida i Sverige stod på läkemedel mot illamående 

(13)

.

Svårt graviditetsillamående

Mellan 0,3 och 3 procent av gravida kvinnor får svårt graviditetsillamående (hyperemesis gravidarum). Tillståndet innebär allvarliga besvär med illamående och kräkningar och/eller oförmåga att äta och dricka normalt. Detta kan leda till allvarlig begränsning av daglig aktivitet och kräva slutenvård och parenteral nutrition. Etiologin till graviditetsillamående är troligen de höga nivåerna av graviditetshormoner, framför allt serumnnivån av humant koriongonadotropin (s‍-‍hCG) och östrogen som påverkar gastrointestinalkanalen genom minskad mobilitet och sekretion 

(14)

. Man har också funnit genetiska riskfaktorer för svårt graviditetsillamående 

(15)

.

Allvarliga komplikationer till svårt graviditetsillamående:

• Upprepade kräkningar kan leda till vitaminbrist med anemi, och även påverka upptaget av till exempel B12 och därför leda till perifera neuropatier. Mycket svårt graviditetsillamående kan leda till brist på vitamin B1 (tiamin) och orsaka Wernicke-Korsakoffs syndrom, ett tillstånd med förvirring och gångrubbningar där också hypotension, hypotermi eller takykardi kan förekomma 

  (16)

  . Därför kan profylaktisk substitution med tiamin vara indicerat.

• Vätske- och näringsbristen som uppstår vid svårt graviditetsillamående kan i kombination med graviditet och immobilitet ge en ökad trombosrisk, och hos sängliggande patienter och/eller patienter med andra riskfaktorer för trombos kan man behöva ta ställning till trombosprofylax.

• Hos kvinna med pregestationell diabetes finns en ökad risk för ketoacidos som kan förvärras av ett svårt illamående, speciellt om kvinnan samtidigt inte tar sitt insulin korrekt.

• Svårt graviditetsillamående ökar risken för att en kvinna med medicinering för kronisk sjukdom inte längre får i sig medicineringen för sin grundsjukdom.

Behandling av graviditetsillamående

Flera behandlingsformer mot graviditetsillamående förekommer, till exempel akupressur/‌akupunktur och kosttillskott i form av ingefära, men evidens för deras behandlingseffekt är svag. Det finns evidens kring behandlingseffekt för praktiska råd om diet, till exempel råd om att tidigt bryta nattfastan 

(17)

. Om farmakologisk behandling är aktuell kan kvinnan i första hand prova något av de receptfria läkemedlen mot åksjuka, till exempel meklozin, som har använts länge och inte ökar risk för missbildningar.

Metoklopramid har neuroleptikaliknande biverkningar och påverkar dopaminerga system med teoretiska konsekvenser för utvecklingen av centrala nervsystemet hos fostret. För att minimera risken för neurologiska och andra fostereffekter ska man bara förskriva metoklopramid för korttidsanvändning och man bör undvika förskrivningen av metoklopramid i sen graviditet då extrapyramidala biverkningar kan drabba det nyfödda barnet.

Ondansetron kan provas vid mycket svår och terapiresistent graviditetsillamående.

Kortison: Man kan också prova kortison i nedtrappande kur vid svårt illamående 

(17) (18)

.

Doxylamin/‌pyridoxin finns med indikation graviditetsillamående och kräkningar hos kvinnor som inte svarar på konservativ behandling. Studier visar dock att dessa läkemedel har en relativt blygsam effekt på illamående och kräkningar 

(19)

.

Man bör alltid följa upp och utvärdera effekten av insatt behandling, till exempel med hjälp av Pregnancy-Unique Quanitification of Emesis score (PUQE‍-‍24-score) 

(20)

. Kvinnan bör också ha kontinuerlig kontakt med dietist för att bedöma behovet av näringsintag och enteral eller framför allt parenternal nutrition.

Halsbränna, dyspepsi och epigastralgier är mycket vanligt under graviditet. Det som orsakar sådana besvär är ofta en kombination av den växande livmoderns tryck på magsäcken och graviditetshormoner som påverkar matstrupens förmåga att hålla tätt. Dessa problem brukar tillta med ökad graviditetslängd.

Behandling av gastrointestinala symtom

Råd om livsstil och diet kan hjälpa den gravida kvinnan om hon besväras av gastrointestinala symtom. Vidare kan man prova receptfria antacida vilka innehåller olika mineralämnen som neutraliserar den syra som finns i magsäcken, eller alginsyra som bildar en skummande gel som lägger sig som ett lock ovan magsäcksinnehållet.

Om detta inte hjälper kan man prova sukralfat, H2‍-‍receptorblockerare eller protonpumpshämmare som alla kan användas under graviditet 

(4)

. Man bör utesluta annan orsak till symtomen om den gravida kvinnan enbart har epigastralgier utan refluxbesvär.

De flesta gravida får en förlångsammad tarmmotorik på grund av hormonella faktorer. I första hand är det viktigt att öka intaget av fiberrik kost i kombination med ökat vätskeintag och fysisk aktivitet. Ibland krävs bulklaxantia eller osmotiskt verkande läkemedel vilka går utmärkt att använda under graviditeten. Det går också bra att använda snabbverkande mikrolavemang tillfälligt om man har behov av detta, men i likhet med personer som inte är gravida är detta inte något att stå på kontinuerligt 

(21)

.

Det är viktigt att utesluta allvarliga differentialdiagnoser, till exempel:

• gallsten
• bukspottkörtelinflammation
• Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet (HELLP), som är en svår form av preeklampsi.
• magsår.

Kontrollera blodtryck och urinsticka om det finns anledning att misstänka HELLP. Kvinnor med HELLP-syndrom brukar ha:

• tecken till hemolys
• förhöjda transaminaser
• låga trombocyter.

De kan också ha kreatinstegring.

Om man misstänker HELLP ska man genast kontakta obstetriker och omgående skicka den gravida till sjukhus.

Om man misstänker magsår ska man i tillägg till sedvanlig behandling sätta ut eventuell profylax med acetylsalicylsyra och kontakta obstetriker.

Kvarstående gastrointestinala besvär

Om det kvarstår mag-tarmbesvär trots adekvat behandling ska graviditeten inte fördröja annan utredning med till exempel gastroskopi, eller röntgenologisk utredning vid till exempel misstanke om cancersjukdom.

Hormonell påverkan under graviditeten gör att slemhinnorna i näsan och andningsvägarna svullnar.

Behandling av nästäppa

Man bör undvika långtidsanvändning, mer än 10 dygn, av avsvällande nässprayer med alfareceptoragonister (oximetazolin och xylometazolin) på grund av så kallat rebound-fenomen.

Rygg- och bäckensmärta är ett av de vanligaste besvären hos gravida och förekommer hos minst hälften av alla gravida kvinnor. Besvären brukar öka under den senare delen av graviditeten, troligen mest på grund av belastningen av den gravida magen som medför kompensatorisk ländryggslordos. Cirka en femtedel av alla gravida får betydande besvär av uppluckring av bäckenledsfogarna vilket oftast kommer i graviditetens senare del.

Behandling av ryggsmärta/‌foglossning

Om den gravida kvinnan har ryggsmärta/‌foglossning ska man ge råd om hur hon ska belasta ryggen och kroppen på bästa sätt. Rekommendationen är också att ge ytterligare råd om icke farmakologisk behandling, till exempel bäckenbälte och muskelstabiliserande träning. Det finns viss evidens för att fysioterapi och egenvård kan minska smärtorna. Om den gravida kvinnan har svårare smärtor kan man behandla med läkemedel, företrädesvis paracetamol, eventuellt i kombination med kodein 

(22)

. I vissa fall behöver man sjukskriva kvinnan fram till förlossningen.