Infektionssjukdomar
Fysiologiska förändringar under graviditet medför att gravida är mer infektionskänsliga. Därmed ökar risken för allvarlig sjukdom hos kvinnan. Vissa infektionssjukdomar kan öka risken för förtidsbörd, fosterskador eller allvarlig infektion hos den nyfödda. Vid kronisk infektionssjukdom finns risk att barnet smittas intrauterint, under förlossning eller vid amning.
Akut sjuk gravid
De fysiologiska förändringarna under graviditet medför ökad risk för infektion och allvarlig infektion hos den gravida kvinnan. Samtidigt försvårar den ändrade fysiologin den kliniska bedömningen och till viss del tolkning av laboratoriesvar. Man bör därför bedöma akut sjuka gravida med en anpassad poängskala utarbetad för att bedöma vitalparametrar, till exempel O-NEWS (Obstetrisk National Early Warning Score). Om gravida eller nyförlösta söker akut sjukvård bör de triageras med triagesystem anpassade för graviditet. Kvinnans liv går alltid före och vid allvarlig (akut) infektionssjukdom ska man ge samma utredning och behandling som om hon inte var gravid
(11).
På grund av den ökade plasmavolymen och filtration över njurarna behöver doser och intervall för vissa antibiotika justeras under senare delen av graviditet och post partum.
För att minska risken för allvarliga infektionssjukdomar är rekommendationen vaccination mot influensa och covid-19 till gravida kvinnor, se sidan Vaccin.
Information om hur olika infektioner ska bedömas och handläggas i samband med graviditet finns hos Infpreg.se.
Genital candidainfektion är mycket vanligt hos gravida kvinnor och infektion under graviditet är mer svårbehandlad än annars. Om en icke symtomgivande vulvovaginal infektion med candida under graviditet behöver behandlas eller ej är inte fastställt. Vissa studier talar för att recidiverande asymtomatisk kolonisation tidigt under graviditeten är en riskfaktor för en för tidig förlossning och låg födelsevikt. Vid besvär är rekommendationen användning av läkemedel med klotrimazol eller ekonazol.
I tidig graviditet bör man undvika högdos flukonazol. Även låg dosering (150 mg engångsdos) bör undvikas under tidig graviditet eftersom man inte kan utesluta en liten risk (<1/1 000) för allvarliga hjärtmissbildningar. Exponering i tidig graviditet föranleder inte rekommendation om graviditetsavbrytande, men vid exponering av högdos flukonazol finns skäl att göra detaljerade fosterdiagnostiska undersökningar
(5) (43).
De hormonella förändringarna under graviditet medför en ökad risk för pyelonefrit och därför behandlas alltid asymtomatisk bakteriuri (ABU) under graviditet, liksom cystit
(43). Det är rekommenderat att göra en odling, men man bör sätta in behandling utan att invänta odlingssvar.
För preparatval, dosering, behandlingslängd och uppföljning, se faktaruta 2. Patogenerna är av samma slag som de är hos någon som inte är gravid (oftast Escherichia coli). Vid pyelonefrit bör man inleda behandling parenteralt, och man bör överväga peroral profylax fram till en vecka efter förlossningen.
Se kapitel Urinvägsinfektioner, sidan om akut cystit hos olika patientgrupper.
Förstahandsval
- Pivmecillinam
-
200 mg gånger 3 (5 dygn)
-
- Nitrofurantoin
- 50 mg gånger 3 (5 dygn)
- Viss försiktighet i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden efter förlossningen om modern ammar, på grund av ökad risk för hemolytisk anemi i fall av brist på enzymet G-6PD, samt möjligen hos prematura och nyfödda barn efter en komplicerad förlossning.
Andrahandsval
- Cefadroxil
-
500 mg gånger 2 eller 1 g gånger 1 (5 dygn)
-
- Trimetoprim
- 160 mg gånger 2 (3 dygn)
- Endast i andra och tredje trimestern och efter resistensbestämning.
Uppföljning av gravida
-
Urinodling två veckor efter avslutad behandling.
-
Om två eller fler cystitepisoder, pyelonefrit eller kvarstående ABU är rekommendationen reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin 250–500 mg till natten under återstoden av graviditeten och fram till en vecka pospartum.
Grupp B-streptokocker (GBS) är en grampositiv bakterie som kan finnas i tarm och hos cirka en tredjedel av alla kvinnor finns GBS även i vagina. I nästan hälften av fallen kommer bakterier passera över till barnet under förlossningen. En GBS-infektion är i de flesta fall asymtomatisk men kan ge symtom på urinvägsinfektion (UVI).
GBS kan i sällsynta fall överföras till fostret före partus och orsaka intrauterin infektion och fosterdöd. Vanligast är dock att överföringen sker under förlossningen och kan även då leda till sepsis, meningit och död. GBS-sepsis förekommer hos 0,2–2/1 000 levande födda. Mortaliteten är cirka fem procent och den är högre hos prematurt födda barn
(43). Underlag och svenska rekommendationer, se faktaruta 3.
-
Hotande förtidsbörd (<37 veckor)
-
Långvarig vattenavgång (>18 timmar)
-
Feber under förlossningen (>38 °C)
-
Tidigare barn har drabbats av en allvarlig GBS-infektion eller intrauterin fosterdöd orsakad av GBS (även om odlingsprov för GBS under aktuell graviditet är negativt).
-
ABU/UVI med växt av GBS under aktuell graviditet
Preparatval
Penicillin G, 3 g intravenöst (iv) initialt och därefter 3 g iv var 6:e timme fram till förlossningen. Vid penicillinallergi ges klindamycin 900 mg intravenöst var 8:e timme fram till förlossningen, alternativt erytromycin 1 g var 8:e timme.
Idag är hiv med adekvat behandling en kronisk sjukdom med minimal smittrisk. Det innebär att många människor som lever med hiv bildar familj och skaffar egna barn. Kvinnor med hiv sköts av infektionsläkare och obstetriker. De flesta gravida med hiv kan fortsätta med sina ordinarie mediciner. Antiviral kombinationsbehandling under graviditeten, avrådan från att amma och antiviral behandling av det nyfödda barnet under de första levnadsveckorna gör risken för överföring till barnet så låg som 0–2 procent.
Om virusnivåerna hos kvinnan är låga eller inte påvisbara är rekommendationen vaginal förlossning
(43) (44). När kvinnan åter börjar använda preventivmedel efter graviditet är det viktigt att välja preventivmedel som inte interagerar med hiv-behandlingen.
Akut hepatit B-infektion ökar risken för spontanabort, prematurbörd och låg födelsevikt, men det finns inga belägg för allvarligare sjukdomsförlopp hos den gravida kvinnan. Graviditet påverkar inte sjukdomsförloppet av kronisk hepatit B och kronisk hepatit B brukar inte påverka graviditetsförlopp. Undantag är kvinnor som på grund av hepatit B utvecklat levercirros. Dessa kvinnor bör remitteras för prekonceptionell rådgivning.
Gravida kvinnor med hepatit B handläggs av infektionsläkare och obstetriker. Om virusnivåerna hos den gravida kvinnan är höga kan antiviral behandling bli aktuell under sista trimestern. Smittan överförs mycket sällan genom placenta och är inget hinder för vaginal förlossning eller amning. Barn till HBeAg-negativa kvinnor ska vaccineras. Barn till HBeAg-positiva kvinnor ska ha immunglobulin och vaccin. Med denna strategi är risken för att det nyfödda barnet smittas med hepatit B mycket låg
(43) (45).
Man ska alltid behandla primärinfektion med herpes simplex-virus oavsett tidpunkt under graviditeten. Om kvinnan har en akut misstänkt infektion bör man försöka påvisa virus eller virusantigen/nukleinsyra i sekret från blåsor som diagnostisk förstahandsmetod.
Ett alternativ är påvisande av antikroppssvar med blodprov. Risken för intrauterin överföring är mycket liten även vid primärinfektion, men vid en genital primärinfektion finns det en påtaglig risk för smittöverföring till barnet vid vaginal förlossning. Därför rekommenderas förlossning med kejsarsnitt vid genital primärinfektion från och med graviditetsvecka 35 och framåt.
Behandlingsindikationerna för recidiverande herpes är samma för gravida som för icke-gravida, det vill säga att lindriga recidiv är som regel inte behandlingskrävande. Men vid flera utbrott under graviditetens sista månader bör man ge profylax inför förlossning. Vid recidiv i samband med förlossning ska man överväga kejsarsnitt beroende på blåsornas utbredning och lokalisation.
Behandling av HSV
Vid mindre allvarlig sjukdom ges oral aciklovir (200 mg gånger 5 eller 400 mg gånger 4) alternativt valaciklovir (500 mg gånger 2) under 7–10 dagar. Vid svår sjukdom kan intravenös tillförsel av aciklovir bli relevant
(43).