Hypertoni och preeklampsi

Till kvinnor med hög risk för preeklampsi ges profylaktiskt behandling med lågdos acetylsalicylsyra under graviditeten. Målet med behandlingen vid etablerad diagnos är bra blodtryckskontroll. Det enda som botar sjukdomen är förlossning. Om preeklampsin är svår kan förlossning behöva ske innan fullgången graviditet. Beroende på i vilken graviditetsvecka förlossningen äger rum ger man kortikosteroider och magnesiumsulfat för att minska riskerna för barnet med förtidig födsel.

Blodtryck ≥140/90 mmHg anses vara onormalt högt under graviditet. Detta förekommer hos cirka åtta procent av gravida kvinnor varav majoriteten är förstföderskor 

(1)

.

Om detta förekommer innan graviditeten eller före graviditetsvecka 20 anses det vara en primär hypertoni. Kvinnan anses ha en graviditetshypertoni om hon har en isolerad blodtrycksförhöjning efter graviditetsvecka 20, där blodtrycket hos flertalet kvinnor normaliseras inom några dagar till veckor efter förlossningen.

Oavsett vilken typ av blodtrycksförhöjning kvinnan har finns det en hög risk för att senare i graviditeten drabbas av preeklampsi.

Primär hypertoni och graviditet

Obstetriker handlägger kvinnor med primär hypertoni under graviditet och den gravida har tätare kontroller än mödrahälsovårdens basprogram. Kvinnan är ofta i behov av sjukskrivning under delar av graviditeten. Man följer alltid fostertillväxten med ultraljud.

Aktuell medicinering bör ses över före graviditet vid läkemedelsbehandlad hypertoni. ACE‍-‍hämmare och angiotensin­receptor­blockerare (ARB) ska undvikas på grund av risk för fostermissbildning, neonatal morbiditet och mortalitet.

Behandling av hypertoni under graviditet

Samma behandling gäller oavsett om kvinnan har en primär hypertoni, graviditetsinducerad hypertoni eller preeklampsi. Målblodtryck är <150/100 mmHg och för kvinnor med njursjukdom eller kärlkomplikationer ≤130/80 mmHg.

Betablockerare

Labetalol anges ofta som förstahandsval vid farmakologisk behandling av hypertoni under graviditet eftersom den anses som mest beprövad bland betablockerarna.

Under graviditet bör man om möjligt undvika långtidsbruk av selektiva betablockerare (atenolol, metoprolol) då det finns risk för negativ påverkan på fostertillväxten. Försiktighet gäller vid samtidig förekomst av astma eller AV block II‍-‍III. Kvinnor med afrikanskt ursprung kan vara mindre känsliga för betablockerare.

Om kvinnan står på dessa preparat bör man planera in tätare ultraljudskontroller avseende fostertillväxten. Behandling med betablockerare kan medföra risk för neonatal hypoglykemi och bradykardi 

(30) (31) (32)

.

Kalciumantagonister

För kalciumantagonister under graviditet är nifedipin bäst undersökt varför det rekommenderas i första hand. Det finns få välkontrollerade studier avseende säkerhet och effekt hos gravida kvinnor. Därför rekommenderas inte kalciumantagonister under första trimestern 

(5)

. Klinisk erfarenhet har inte identifierat någon specifik prenatal risk vid behandling senare under graviditet.

Hydralazin

Det tredje läkemedel som rekommenderas för behandling av hypertoni under graviditet i Sverige är hydralazin. Studier om hydralazinexponering under graviditet har inte påvisat någon riskökning för fosterskada 

(4) (31)

. Hydralazin är kontraindicerat i fall av systemisk lupus erythematosus (SLE).

• Labetalol

  • Förstahandsval betablockerare.

  • Kvinnor med afrikanskt urprung kan vara mindre känsliga för betablockerare.

• Atenolol, metoprolol

  • Selektiva betablockerare är inte förstahandsval på grund av risk för negativ påverkan på fostertillväxten.

  • Efter samråd med obstetriker kan man ge metoprolol. Behandling kan fortsätta i fall av välbehandlad hypertoni men fostertillväxt får följas med ultraljud.

• Nifedipin

  • Förstahandsval kalciumantagonister. Man bör undvika läkemedlet i första trimestern.

• Hydralazin

  • Ingen ökad risk för fosterskada.

Graviditets­inducerad hypertoni

Oftast behandlar man måttlig graviditetsinducerad hypertoni (blodtryck (BT) ≥140/90 men <150/100 mmHg) med rekommendation om vila och sjukskrivning. Om kvinnan har ett blodtryck ≥150/100 mmHg rekommenderas farmakologisk behandling. Ta ställning till igångsättning senast vid beräknat förlossningsdatum vid okomplicerad essentiell eller graviditetsinducerad hypertoni 

(33)

.

För gravida med kronisk underliggande njurfunktionsnedsättning eller diabetes med kärlkomplikationer är rekommendationen lägre tröskel för blodtrycksbehandling och lägre målblodtryck. För dessa gravida rekommenderar man i regel tidigare igångsättning av förlossning.

Definition av preeklampsi

Numera definierar man preeklampsi som graviditetsinducerad hypertoni i kombination med nydebuterade kliniska symptom eller engagemang av ett eller flera organsystem och/eller fosterpåverkan efter graviditetsvecka 20 

(1) (34)

.

Profylax mot preeklampsi

I Sverige är lågdos acetylsalicylsyra (75 mg per oralt till kvällen) rekommenderad profylax för kvinnor med en högriskfaktor för preeklampsi eller som har minst tre måttliga riskfaktorer. Man ger profylaxbehandlingen från graviditetsvecka 12+0 till graviditetsvecka 36+0. En metaanalys har kunnat visa att risken för insjuknande i någon typ av preeklampsi minskar med 17 procent. NNT (numbers needed to treat) med acetylsalicylsyra är 72 (95 % KI, 52‍–‍119) 

(35)

.  Det finns också prediktionsmodeller som tar hänsyn till biomarkörer och/eller ultraljudsfynd.

Mer information finns i den systematiska översikten “Att förutse och förebygga preeklampsi” från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

Högriskfaktorer för preeklampsi:

• autoimmun sjukdom som SLE eller antifosfolipid­syndrom (APS)
• tidigare preeklampsi eller eklampsi
• tidigare graviditetshypertoni med en eller flera av följande:
  • förlossning före graviditetsvecka 34
  • intrauterin tillväxthämning
  • intrauterin fosterdöd
  • ablatio
• diabetes typ 1 eller typ 2
• flerbörd
• njursjukdom
• proteinuri vid inskrivning
• kronisk hypertoni
• in vitro-fertilisering (IVF) med äggdonation.

Måttliga riskfaktorer för preeklampsi:

• förstföderska
• hereditet för preeklampsi
• Body Mass Index, BMI ≥30
• ålder ≥40 år
• graviditetsintervall >10 år
• systoliskt blodtryck ≥130 eller diastoliskt blodtryck ≥80 mmHg vid inskrivning i mödrahälsovården
• afrikanskt ursprung
• verifierad obstruktiv sömn‍apné
• ”White coat hypertension”
• tidigare graviditetshypertoni.

Behandling av preeklampsi

Obstetriker ska handlägga gravida med preeklampsi. Om preeklampsin är tidig och svår bör kvinnan överföras till sjukhus med neonatal enhet som kan ta emot för tidigt födda barn.

Behandlingen av hypertoni följer samma riktlinjer som för essentiell eller graviditetsinducerad hypertoni.

Man ger profylaktiskt magnesiumsulfat intravenöst i fall av neurologiska symtom såsom:

• fotklonus
• synförändringar
• påverkat sensorium
• Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count (HELLP).

Man ger också magnesiumsulfat intravenöst som behandling vid eklampsi (graviditetskramp).

Påbörjad behandling bör fortgå 24 timmar postpartum, eller 24 timmar efter kramp eller neurologiska symtom om behandling sätts in postpartum.

Det enda som botar en preeklampsi är förlossning. Kvinnor med okomplicerad preeklampsi rekommenderas igångsättning i graviditetsvecka 37+0 eller omgående vid senare diagnos än vecka 37+0. Vid tidigt insjuknande i svår preeklampsi kan tidigare förlossning bli aktuellt.

För att minska risker för barnet kopplade till för tidig födsel, ges innan graviditetsvecka 34+0 injektion betametason intramuskulärt med 3 ml som upprepas efter 24 timmar 

(36)

. Om möjligt inväntas förlossning i ytterligare 24 timmar efter andra injektion. Innan graviditetsvecka 32+0 ges dessutom behandling med magnesiumsulfat som neuroprofylax för fostret 

(37)

.