Endokrina sjukdomar

Diabetes typ 1 hos den gravida kvinnan ökar risken för komplikationer hos både kvinna och barn.

Insulinbehovet ökar kraftigt under graviditet hos alla gravida, men för kvinnor med diabetes typ 1 blir detta en utmaning och insulindoser behöver anpassas kontinuerligt. På grund av att barnen kan bli större och förlossning oftare blir igångsatt, finns ökad risk för att förlossningen blir utdragen och för större blödningar under förlossningen. Bra blodsockerkontroll är viktigt för att minska risken för och förhindra graviditetskomplikationer. Målvärden för blodsocker i fasta, innan och efter måltid, ligger därför striktare under graviditet än för icke-gravida 

(1)

.

Risker för fostret/barnet vid diabetes typ 1 är:

• missbildningar
• makrosomi (i Sverige: barn ≥4,5 kg)
• att barnet föds tung för tiden oavsett graviditetsvecka
• skulderdystoci/‌plexusskada
• intrauterin fosterdöd.

Specialistmödrahälsovården bör följa kvinnor med diabetes, med tillgång till diabetesteam som bland annat innehåller:

• barnmorska
• specialinriktad obstetriker
• diabetesläkare
• diabetessjuksköterska
• dietist
• kurator.

Rådgivning vid pregravid diabetes

Kvinnor med pregravid diabetes bör få hjälp med att optimera sin metabola kontroll redan före graviditet på grund av den ökade risken för missbildningar och missfall vid höga blodsockervärden. Kvinnor som har svåra kärlförändringar eller som är dåligt metabolt kontrollerade bör erbjudas rådgivning innan graviditeten. Det är mycket ovanligt att man avråder någon med diabetes från graviditet. Trots högriskgraviditet är prognosen ofta god för den gravida kvinnan med få kort- eller långsiktiga komplikationer samt god prognos för att få ett friskt barn.

Alla med pregravid diabetes typ 1 bör ha en kontinuerlig glukosmätare (CGM) redan innan de blir gravida.

Graviditetsdiabetes

Graviditetsdiabetes är den vanligaste typen av diabetes hos gravida och debuterar ofta i slutet av andra eller i början av tredje trimestern då insulinresistensen ökar. Efter förlossningen sjunker insulinbehovet kraftigt och kvinnan har ingen diabetes längre. Graviditetsdiabetes innebär också ökade risker men oftast av mindre allvarlighetsgrad, framför allt om diabetesen är kostbehandlad.

Diagnos och screening av graviditetsdiabetes varierar över landet vilket gör att rapporterad förekomst av graviditetsdiabetes varierar mycket mellan olika regioner och ligger från 1,9 till 21,9 procent, i medeltal runt fyra procent. Graviditetsdiabetes har dock en hög återupprepningsrisk vid en ny graviditet och det finns en hög risk att redan i yngre åldrar drabbas av diabetes typ 2 

(1)

.

Typen av screening för diabetes varierar, kontroll av slumpglukos ingår i mödrahälsovårdens basprogram och vid förhöjda värden, och om kvinnan har någon riskfaktor att drabbas av graviditetsdiabetes gör man ett glukosbelastningstest.

Riskfaktorer för graviditetsdiabetes:

• tidigare graviditetsdiabetes
• diabetes typ 2 hos förstagradssläkting
• tidigare fött barn som var stora för tiden (LGA – large for gestationalage)/‌med makrosomi
• övervikt/obesitas.

Kvinnor med graviditetsdiabetes har en ökad risk för att drabbas av graviditetsdiabetes vid nästa graviditet men också ökad risk att drabbas både av diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdom i framtiden. Därför rekommenderas årliga kontroller av blodsocker och blodtryck. Dessa kvinnor bör också informeras om betydelsen av goda levnadsvanor samt att undvika rökning och motverka övervikt.

Det pågår ett nationellt arbete om hur screeningen ska gå till och vilka blodsockervärden som ska gälla för diagnos, så att det skall bli lika för alla gravida, oavsett var i landet man bor.

Behandling vid diabetes

Insulinbehandling

Kvinnor med typ 1‍-‍diabetes har ökad risk för ketoacidos, även normoglykem ketoacidos. Alla gravida som står på insulinbehandling bör få information om risken för ketoacidos och de bör utrustas med ketonstickor och få instruktioner om provtagning samt när de ska söka akut vård.

Alla insulinsorter är inte utprovade på gravida men eftersom insulin är en stor molekyl passerar den inte placenta. Det viktigaste är att kvinnan är i god metabol kontroll. Behåll därför de insulinsorter kvinnan har om hon är välreglerad. Insulindoser måste justeras vid hyperemesis (på grund av risken för ketoacidos) och under kortisonbehandling på grund av risken för förtidsbörd. Insulinbehovet sjunker omgående efter förlossningen och kvinnan kan i regel gå tillbaka till sina pregravida doser direkt. Det kan annars finnas risk för hypoglykemi, särskilt i kombination med amningsstart 

(1)

.

Metforminbehandling

Metformin passerar placenta men har inga teratogena effekter. Därför kan man ge läkemedlet till de gravida kvinnor med diabetes typ 2 eller graviditetsdiabetes som tros kunna ha nytta av behandlingen. Idag saknas studier med långtidsuppföljning av barnen där mamman behandlats med metformin, men flera studier pågår. Det går bra att fortsätta med metformin under amning.     

Förebyggande behandling mot preeklampsi

Kvinnor med pregraviddiabetes har ökad risk att drabbas av preeklampsi och bör få profylax med acetylsalicylsyra 75 mg x 1 från graviditetsvecka 12‍+‍0 till vecka 36‍+‍0. Även kvinnor med graviditetsdiabetes kan drabbas av preeklampsi men oftast är det för sent att sätta in förebyggande behandling eftersom sjukdomen debuterar senare i graviditeten.

Eftersom kvinnor med graviditetsdiabetes har ökad risk att drabbas av diabetes typ 2 bör de efter graviditeten följas årligen för 

(1)

:

• kontroll av fasteblodsocker
• kontroll blodtryck
• goda råd om kost och fysisk aktivitet
• hjälp med viktnedgång, om det finns ett sådant behov.

Övervikt och obesitas är ett allt större problem och detta ökar också bland gravida kvinnor. Via data ur Graviditetsregistret kan man se att BMI ökar hos gravida år för år. År 2023 var andelen överviktiga gravida kvinnor 28,4 procent och andelen med obesitas (BMI >30) 18 procent 

(38)

.

Övervikt och obesitas ökar risken för graviditets- och förlossningskomplikationer, till exempel:

• graviditetsdiabetes
• preeklampsi
• graviditetshypertoni.

Dessutom är ett högt BMI kopplat till större risk både för missbildningar och missfall. Gravida med obesitas har dessutom högre risk att drabbas av tromboembolism. Risken för både spontan och iatrogen förtidsbörd är också större. Man kan behöva starta förlossningen tidigare om kvinnan eller barnet drabbats av någon komplikation. Under förlossningen ökar risken för:

• dålig progress
• stora blödningar
• kejsarsnitt
• narkosrelaterade komplikationer.

Dessutom ökar risken för ett mer komplicerat kejsarsnitt och ett sämre läkningsförlopp. Ju högre BMI desto högre är riskerna 

(1)

.

Handläggning under graviditet

Råd om goda levnadsvanor såsom matvanor och fysisk aktivitet bör ges för att om möjligt förhindra kraftig viktuppgång under graviditet. Generellt rekommenderas låg eller ingen viktuppgång under graviditet beroende på grad av obesitas. Viss evidens finns att risken för komplikationer minskar om man undviker hög viktuppgång under graviditet om kvinnan är överviktig 

(1)

.

Kvinnor med övervikt/obesitas ska erbjudas kontakt med dietist under graviditeten och uppföljning. För dessa kvinnor planeras ett glukosbelastningstest för att utesluta graviditetsdiabetes. Om kvinnan har ett BMI över 40 och/eller tillkomst av andra riskfaktorer för trombos bör viktanpassad trombosprofylax sättas in, speciellt postpartum.