Antikoagulation under graviditet
Under graviditet ökar risken för trombembolisk händelse och den är störst i samband med förlossning och veckorna direkt efter förlossningen. Man ska sätta in trombosprofylax om det finns fler riskfaktorer för trombos än graviditet. Under graviditet är lågmolekylärt heparin eller heparin de enda behandlingsalternativen.
Riskbedömning
Följande riskfaktorer ska vägas in för behov, dosering och längd av trombosprofylax under graviditet och postpartum-tiden:
Lätt ökad risk
- heterozygot aktiverat protein C (APC) resistens
- heterozygot protrombingenmutation
- hereditet för trombos
- Body mass index (BMI) över 30 men under 40 vid inskrivning
- ålder över 40 år
- inflammatorisk tarmsjukdom
- hyperhomocysteinemi, P-homocystein >8 mikromol/L under graviditeten
- svårare infektion, till exempel covid-19 pneumoni
- preeklampsi/eklampsi
- ablatio (avlossning av moderkaka)
- kejsarsnitt
- blodtransfusion.
Måttlig ökad risk
- protein S-brist
- protein C-brist
- immobilisering
- BMI över 40.
Hög risk
- tidigare trombos
- antiposfolipidsyndrom utan trombos
- ovariellt hyperstimuleringssyndrom.
Mycket hög risk
- kontinuerlig antikoagulationsbehandling omedelbart före aktuell graviditet
- antitrombinbrist
- upprepade tromboser
- antifosfolipidsyndrom med tidigare tromboser.
Riktlinjer
Riktlinjer från arbets-och referensgruppen för hemostasrubbningar (HEM-ARG) för trombosprofylax under graviditet och postpartum, finns hos Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) på webbsidan om Hemostas, under rubriken Obstetrik.
Behandling
Warfarinbehandling medför betydande risker för fosterskador och man ska bara behandla kvinnan med warfarin om annat alternativ saknas, till exempel hos kvinna med mekanisk hjärtklaff. Warfarin passerar placenta och medför antikoagulation hos fostret. Gravida som behandlas med warfarin ska då de behöver förlösas få en rekommendation om kejsarsnitt.
Kunskapsläget avseende användandet av de nyare antikoagulantia NOAK (Non-vitamin K Oral Antikoagulantia) är bristfälligt. Den erfarenhet som finns hittills, framför allt avseende behandling med rivaroxaban, tyder inte på en hög riskökning för missbildningar men man har kunnat påvisa en ökad risk för missfall.
På grund av sin storlek och starka laddning passerar heparin inte placenta i signifikant mängd. Detsamma gäller också för de olika varianterna av så kallat lågmolekylärt heparin
(5). Detta innebär att heparin ska ersätta warfarin och NOAK vid profylax mot eller behandling av tromboembolism under graviditet.
Fertila kvinnor med behov av livslång antikoagulationsbehandling ska få information avseende eventuella fosterskadliga effekter av sin behandling och vart de ska vända sig vid graviditetsönskan. Kvinnan ska aldrig avsluta sin behandling på egen hand då de hormonella förändringarna under graviditet ökar risken för venös tromboembolism betydligt, redan i tidig graviditet.
Arbetsgruppen hos Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, HemARG, uppdaterar kontinuerligt kunskap och behandlingsrekommendationer i fältet
(46)och på Janusinfo uppdateras läkemedelsinformation.