Klimakterie­besvär

På 90‍-‍talet minskade förskrivningen av systemiska östrogenläkemedel när sambandet med bröstcancer blev mer känt, men under de senaste 10 åren har det skett en fördubbling av antalet förskrivningar av läkemedelsgruppen.

För kvinnor med starka symtom, och då särskilt sömnstörning, gör behandlingen väsentlig skillnad och påverkar vardagslivet positivt. Andra kvinnor har mer lokala besvär och då finns lokala östrogener (även receptfritt på apoteket) som gör god nytta. Många kombinerar den systemiska behandlingen i lägre dos med en lokal behandling. Med åren brukar man kunna minska den systemiska behandlingens dos för att sedan sätta ut behandlingen, medan den lokala behandlingen kan fortsätta, ibland resten av livet när det behövs.

Samtidigt som behandlingen kan göra stor nytta för många kvinnor, finns det tillstånd när systemisk behandling inte är lämplig eller bara går bra att använda med försiktighet. När en läkare förskriver läkemedlen sker en risk-nytta värdering av doser och hur länge behandlingen bör fortsätta, men de kvinnor som själva skaffar läkemedlen i eller via utlandet saknar ofta tillräcklig medvetenhet om riskerna. Därför bör fler läkare förbättra sina kunskaper på området och kring förskrivning av de här läkemedlen, både för att hjälpa fler kvinnor och minska riskerna för oönskade bieffekter.

Det normala klimakteriet och östrogenbrist

Blödningsrubbningar beroende på lägre hormonproduktion i äggstockarna är vanliga redan åren före menopaus. Menopaus fastställs när menstruationerna uteblivit ett år och inträffar vid medianåldern 52 år (normal variation under tio år), men besvären kan börja flera år tidigare.

Systemiska symtom

Majoriteten kvinnor märker av vasomotoriska besvär som värmevallningar, svettningar och hjärtklappning. Besvären är i regel mest uttalade nattetid och påverkar sömnen, ibland med sekundära problem som nedstämdhet och koncentrationssvårigheter. Besvären varar ofta lite längre än fem år, men hos en mindre grupp fortsätter besvären betydligt längre. Var tredje kvinna har så svåra besvär, att hon önskar behandling. Låga östrogennivåer ökar även risken för benskörhet och incidensen av frakturer ökar efter klimakteriet.

Lokala besvär

Östrogenbristen ger även tilltagande lokala besvär i slidan och nedre urinvägarna. Så kallad urogenital atrofi förekommer hos 20‍–‍50 % av alla postmenopausala kvinnor. De vanligaste lokala besvären i slidan och nedre urinvägarna är:

• torrhetskänsla
• smärtor vid samlag
• ytliga blödningar
• flytning på grund av östrogenbrist (atrofisk kolpit)
• sveda vid urinering (miktionssveda)
• trängningar.

Den högsta förekomsten av besvär rapporteras några år efter menopaus och till skillnad från andra klimakteriesymtom är den urogenitala atrofin bestående om kvinnan inte får behandling för den. Den subjektiva upplevelsen av symtom kan dock förändras med tiden.

Utredning och indikationer för behandling

En typisk anamnes räcker för diagnos av klimakteriebesvär, och det är inte nödvändigt med blodprover för att bestämma hormonnivåer, exempelvis S‍-‍FSH, i normal menopausålder. Ibland kan symtomen likna överfunktion i sköldkörteln och då kan det i stället vara indicerat att ta tyreoideaprover. Vasomotoriska symtom (svettningar och värmevallningar) kan ge patienten försämrad livskvalitet. Menopausal hormonbehandling (MHT) kan lindra sådana symtom. Behandlingen innehåller vanligen östrogen med tillägg av gulkroppshormon (gestagen eller progesteron).

Förebyggande behandling mot andra sjukdomar, exempelvis i hjärta och kärl, är ingen godkänd indikation. Däremot förebygger östrogenbehandling förlust av benmassa samt skyddar mot benskörhetsfrakturer i höfter och ryggkotor. Man ser även en gynnsam effekt på diabetes, hjärt-kärlsjukdom och lägre total mortalitet.

MHT från menopaus och några år framåt kan ge en positiv nytta-riskbalans. Stora studier har visat att livskvaliteten inte förbättrades med MHT hos postmenopausala kvinnor som inte har klimakteriebesvär och det finns inga data om att MHT skulle minska risken för depression efter menopaus. Däremot upplever många kvinnor som fått behandling mot klimakteriebesvär en förbättrad livskvalitet och sannolikt beror det på en förbättrad sömn.

Risker och kontraindikationer vid systemisk behandling med MHT

MHT ökar risken för trombos och bröstcancer. Risken för trombos är dosberoende och tydligast vid peroral behandling. Risken för bröstcancer ökar med behandlingens längd men risken skiljer sig åt mellan olika behandlingskombinationer. Den ökade risken är högst vid kontinuerlig kombinerad behandling (östrogen och gestagen) och kvarstår i minst 10 år efter avslutad behandling. Däremot ger enbart östrogen begränsad ökad risk för bröstcancer. Hos gruppen kvinnor som använder MHT ökar risken med åtta respektive tre kvinnor efter fem års behandling, utöver de 13 kvinnor som utan MHT insjuknar i bröstcancer.

Det finns en avrådan från MHT till kvinnor med tidigare bröstcancer och det är viktigt att vid rådgivning beakta ärftlighet. Om äggstockarna är borttagna på grund av genetiskt fastställd risk för bröst- och äggstockscancer, ger man MHT upp till förväntad menopausålder. Mammografi är rekommenderat enligt screeningintervall. Vaginal behandling mot atrofibesvär ökar inte risken för bröstcancer och man kan förskriva behandlingen även till bröstcanceropererade, förutom vid samtidig behandling med aromatashämmare då samråd med onkolog rekommenderas.

Andra kontraindikationer är:

• tidigare eller pågående venös tromboembolism (VTE, DVT, lungemboli)
• trombofila sjukdomar
• pågående eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom eller leversjukdom
• porfyri.

Informera patienten om att det är lämpligt att sätta ut MHT vid långvarig immobilisering och 4‍–‍6 veckor innan kirurgiska ingrepp, för att minska risken för VTE.

Behandlings­rekommendationer

Läkemedelsverket publicerade 2022 en behandlingsrekommendation rörande MHT.

• Behandla med lägsta effektiva dos (börja med 0,5‍–‍1 mg östradiol). Numera behöver man inte göra utsättningsförsök, men vid förskrivning ska man göra en värdering av nytta-risk i förhållande till övriga aktuella sjukdomar och läkemedel.

• Att kombinera östrogen med gulkroppshormon är viktigt för att slemhinnan i livmodern inte ska tillväxa och orsaka cellförändringar. Kvinnor som använder hormonspiral eller har opererat bort livmodern ska ta enbart östrogen.

• Under åren närmast menopaus ger sekventiell behandling eller hormonspiral bäst blödningskontroll.

• 1–2 år efter menopaus kan man ge sekventiellt utglesad regim med östrogen kontinuerligt i kombination med gestagen i 14 dagar var 8‍–‍12 vecka. Kvinnan kan styra när bortfallsblödningen ska komma genom att planera när hon tar gestagenet. Om kvinnan har starka önskemål om att slippa blödningar kan man ordinera kontinuerlig kombinerad behandling.

• Östrogenbehandling, oavsett kombination med gestagen eller inte och oavsett regim och tillförselsätt, har god effekt mot svettningar och värmevallningar.

• Kvinnor med prematur ovariell svikt (debut före 40 års ålder), bortopererade äggstockar eller för tidig menopaus (debut mellan 40‍–‍45 år) behöver använda MHT som kortast fram till 52 års ålder för att minska negativa hälsoeffekter på grund av östrogenbrist. Särskilt gäller det risker för benförlust och kardiovaskulär sjukdom.

Utsättning av MHT

Numera behöver man inte göra utsättningsförsök, utsättning kan istället ske enligt kvinnans önskemål.

Enligt studier skiljer inte återfall av symtom eller återupptagande av behandlingen mellan kvinnor som slutar abrupt och kvinnor som trappar ner successivt. Många kvinnor sänker doserna efter 60 års ålder, antingen genom att dela tabletter eller plåster alternativt öka intervallen. Lokal östrogenbehandling kan fortsätta livslångt.

Lokala östrogen­behandlingar

Man använder lågdos lokal östrogenbehandling mot urogenitala besvär som beror på atrofiska slemhinnor, så som sveda, samlagssmärta, urinträngningar och urinvägsinfektioner. Peroral behandling med östriol är inte rekommenderat på grund av risk för endometriehyperplasi. I stället är rekommendationen lokalbehandling i form av gel, slidpiller eller inlägg i form av en vaginalring. Många kvinnor förebygger urinvägsinfektioner med behandlingen och undviker framfall av urinröret. För att tolerera behandling med framfallsring är rekommendationen samtidig lokal östrogenbehandling och inte sällan med ytterligare ett vaginalt inlägg med östrogen. Lokal behandling kan påbörja före menopaus och i kombination med MHT.

Övriga rekommen­dationer och upplysningar

Östrogen (östradiol) är ett så kallat naturligt hormon, likaså är progesteron och dydrogeston medan gestagen är syntetiskt framställt. De senaste åren har efterfrågan på bioidentiska hormoner ökat i takt med förhoppningar i sociala medier om bättre effekt och mindre risker. Tidigare förskrevs bioidentiska progesteroner på licens, men de finns numera som receptbelagda läkemedel på apoteken utan att ingå i läkemedelsförmånen på denna indikation. Jämförande studier pågår mellan olika substanser.

Kvinnan själv behöver prova sig fram för att hitta minsta möjliga effektiva dos av östrogenet. Likaså dosen gulkroppshormon och antalet dagar vid sekventiell regim kan variera. För gulkroppshormonet gäller att endometriet stöts av effektivt vid bortfallsblödning och inte blir förtjockat med blödningstrassel som följd. Om blödningstrassel föreligger behöver dosen gulkroppshormon öka per behandlingstillfälle alternativt dagligen vid kontinuerlig behandling.

Östrogen är inte förstahandsbehandling vid osteoporos i klimakteriet utan används vid samtidiga klimakteriebesvär.

Det är viktigt att patienten deltar i screening mot bröstcancer.

Förutom peroral behandling med tabletter, kan man ge östrogen transdermalt i form av gel, plåster och spray. Transdermal behandling undviker första passagen i levern och minskar risken för tromboemboliska komplikationer.

Gestagenet kan tillföras i form av tabletter, via hormonspiral eller i plåster kombinerade med östrogen. Utglesad, sekventiell terapi kan vid gestagenbiverkningar (humörförändringar/‌bröstspänningar) vara det alternativ som fungerar bäst. Ett annat alternativ är att pröva byte av gestagentypalternativt att sänka östrogendosen. Dosen 10 mg medroxiprogesteron­acetat (MPA) motsvarar 1 mg noretisteron­acetat (NETA) vad gäller effekt på endometriet.

Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den kan vara ett alternativ vid humörbiverkningar eller till patienter som tidigare behandlats för endometrios. Tibolon ger en blödningsfri behandling med insättning tidigast 1 år efter menopaus.

Ett nytt läkemedel utan hormoner med fezolinetant i daglig dos har visat effekt på värmevallningar och svettningar, men erfarenheten är ännu begränsad och regelbunden kontroll av leverprover bör ske.

Alternativa behandlingar

Medvetenhet om riskerna med MHT har gjort att intresset för alternativa behandlingar är stort. Det saknas indikation för behandling mot klimakteriebesvär för selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI) och serotonin noradrenalin återupptags­hämmare (SNRI), men i studier minskar de vasomotorsymtomen. SNRI visar en halvering av antalet värmevallningar men också en hög frekvens av biverkningar.

Man har i studier även sett effekt av akupunktur, avslappningsprogram och fysisk aktivitet. Vissa växtbaserade läkemedel och naturläkemedel, som går att köpa receptfritt på apoteket, innehåller östrogena substanser från växtriket (fytoöstrogen). Exempelvis har silverax effekter på endometriet och om det uppkommer atypiska blödningar från livmodern efter användning av receptfria läkemedel, behöver man utreda blödningarna.