Blödningsrubbningar
Blödningsrubbningar är vanliga hos fertila kvinnor och kan uppkomma på grund av flera olika orsaker. Vanligtvis behöver man inte utreda en enstaka blödning hos en patient som inte är gravid. Om patienten har avvikande flytning och eller smärta måste man utesluta infektion och graviditet. Utred alltid postmenopausal blödning. Menorragi (riklig, regelbunden menstruation) kan ge upphov till anemi och behöver ofta behandling.
En vanlig menstruation varar tre till åtta dagar och intervallet mellan mensens första dag till nästa mens (menscykel) varierar från 21 till 35 dagar. Däremot brukar menscykeln hos samma kvinna variera mindre än tre till fyra dagar. Ägglossning inträffar 12 till 16 dagar före mens. Menstruationen börjar när nivån av gulkroppshormon (progesteron) sjunker kraftigt och är därför en så kallad bortfallsblödning.
Man kan dela in blödningsrubbningar enligt följande:
-
Menorragi: Menstruation som är regelbunden, riklig och/eller långvarig.
-
Metrorragi: En olaga blödning kan komma en enstaka gång eller upprepas oregelbundet.
-
Anovulatorisk blödning: En riklig och långvarig blödning som kommer efter ett längre intervall utan mens och ägglossning. Blödningen är vanlig hos unga kvinnor de första åren efter mensdebut och de sista åren före menopaus.
-
Postmenopausal blödning: En blödning efter klimakteriet som kommer mer än ett år efter den sista menstruationen.
Kvinnans ålder, blödningsmönster och eventuell antikonception är faktorer som är avgörande för hur man utreder och behandlar olika typer av blödningsrubbningar.
Olika typer av blödningsrubbning kräver olika utredning och behandling. Dessutom kan man variera behandlingen beroende på kvinnans ålder och önskemål om preventivmedel eller inte.
Mängden blödning vid menstruation varierar hos olika kvinnor. Upplevelsen av mängd varierar ännu mer. Majoriteten kvinnor blöder 30–40 ml i samband med mens och mer än 80 ml blödning per mens brukar betecknas som riklig. Då behöver kvinnan ofta byta mensskydd under natten och det bildas klumpar av blod. Trötthet, järnbrist och/eller anemi är vanligt.
Kopparspiral eller myom kan bidra till den rikliga blödningen, men man hittar inte alltid en orsak. Medfödda koagulationsrubbningar, till exempel von Willebrands sjukdom, kan förekomma och då finns specifik behandling.
Medicinska behandlingar
Följande medicinska behandlingar går att använda för att minska blödningsmängden vid rikliga menstruationer:
-
Tranexamsyra (fibrinolyshämmare):
-
Tabletter eller brustabletter 1–1,5 g 3–4 gånger/dygn, maximalt 6 g/dygn, används under dagarna med mest mens.
-
-
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID (ibuprofen, naproxen):
-
Tabletter ibuprofen 400 mg 1–3 gånger dagligen, används även ofta mot smärtan. Kan ges som stolpiller för snabbare effekt.
-
-
Läkemedel som innehåller järn.
-
Hormonella preventivmedel:
-
Hormonella preventivmedel används förebyggande för att minska mensblödning.
-
Särskilt långcykelbehandling med p-piller. Även gestagena läkemedel (minipiller) kan användas till kvinnor över 40 eller där p-piller är kontraindicerat.
-
Hormonspiral.
-
P-stav.
-
Stänkblödning, som är en sparsam blödning, förekommer ofta under p-pilleranvändning och särskilt under de första månaderna. Risken är större i början av perioden och vid oregelbundet tablettintag. Stänkblödning är även vanligt under de tre första månadernas användning av hormonspiral eller p-stav. Premenopausalt förekommer ofta premenstruella småblödningar som ett tecken på relativ progesteronbrist vid gulkroppsinsufficiens. Efter ägglossning uppträder ibland en kortvarig blödning 1–2 dagar mitt i menscykeln vilket är normalt och inte behöver någon åtgärd.
Genombrottsblödning är en riklig blödning som kommer efter långvarig stimulering av livmoderslemhinnan i samband med att den stöts av. Exempel är anovulatorisk blödning eller blödning under kontinuerlig p-pillerbehandling.
Viktiga orsaker till olaga blödning kan vara klamydiainfektion eller graviditet, vilket man bör utesluta eller bekräfta. Benigna polyper kan också blöda, särskilt vid samlag. Småblödningar eller blodig flytning kan i ovanliga fall vara debutsymtom vid cancer i cervix. Blödningen kan också komma i samband med eller efter samlag och kallas då kontaktblödning. Olaga blödning kan också vara ett symtom på endometriecancer i uteruskroppen (corpuscancer) och den risken ökar efter 45 års ålder. Äggstockscancer kan också debutera med blödningar.
Unga kvinnor (<40 år)
- Tänk alltid i första hand på möjligheten att patienten är gravid, har genital infektion eller dysplasi. Ta därefter ställning till eventuell behandling.
Anovulatorisk blödning hos tonåring
-
Behandla med cykliskt gestagen, se faktaruta 3.
-
Ge kombinerat monofasiskt p-piller vid mycket riklig blödning och anemi.
Mellanblödning (regelbunden)
- Under p-pilleranvändning, uteslut graviditet, byt till p-pillertyp med högre dos hormon eller till mer östrogenprofilerad p-piller.
Olaga blödning
-
Under spiralanvändning, ägg till gestagen. Om effekten uteblir, remittera till gynekologisk mottagning.
-
Utan behov av antikonception – exspektans eller cykliskt gestagen.
Kontaktblödning
- Vid samlag, tunga lyft, krystning – vaginal cytologi och humant papillomvirus (HPV)-test, samt remiss för kolposkopi
Övriga olaga blödningar, inklusive anovulatoriska blödningar
-
Gynekologisk undersökning för att utesluta infektion, cervixcancer, cervixpolyp, ovarialtumör och graviditet. Vid anemi – järnbristkontroll.
-
Cykliskt gestagen.
-
Hormontillskott i klimakteriet om besvärliga värmevallningar/svettningar, se sidan Klimakteriebesvär.
-
Eventuellt järntillskott.
-
Om blödningarna inte normaliseras vid hormonbehandling; remittera vidare. Indikationen för endometriediagnostik ökar hos kvinnor över 45 år, se avsnittet Endometriecancer.
Postmenopausblödning
-
Utred blödning från livmodern som inträffar mer än ett år efter menopaus och uteslut endometriecancer. Börja med att leta efter blödningskällan. Inte sällan kommer underlivsblödningen från urinröret eller vaginalslemhinnan som blir skör utan östrogen.
Regelbunden ägglossning är en förutsättning för regelbundna menstruationer. Anovulatoriska blödningar förekommer fysiologiskt efter mensdebut hos unga kvinnor och även hos kvinnor före klimakteriet. Blödningarna är smärtfria och kan vara mycket rikliga.
Om en patient har långvarig östrogenpåverkan utan ägglossning sker ingen produktion av progesteron som gör att slemhinnan stöts av tillräckligt effektivt. Då blir så småningom livmoderns slemhinna så tjock att den fläckvis går i nekros. Samtidigt som delar av slemhinnan växer till, stöts andra nekrotiserade delar av. Ibland bildas hyperplasi med eller utan atypi.
Den unga kvinnan som söker för riklig smärtfri blödning, ofta klumpvis, som aldrig haft menssmärtor och som är trött, yr och har anemi är en lika typisk patient som 45-åringen med långdragna rikliga oregelbundna blödningar. Behandling med cykliskt gestagen är lämplig för båda patientkategorierna (se avsnittet Riklig och/eller långvarig menstruation, ovan). I det första fallet kan man avstå från gynekologisk undersökning, om det inte finns misstanke om graviditet.
Vid blödningar med viss regelbundenhet, till exempel premenstruella småblödningar
Ge gestagen – syntetiskt gulkroppshormon såsom medroxiprogesteron (eller noretisteron) 5–10 mg/dag med start dag 16 i menstruationscykeln, det vill säga 10 dagar före väntad mens. Fortsätt behandlingen i 10 dagar, under dagarna 16–25. Några dagar efter avslutad behandling kommer blödningen som då blir dag 1 i nästa menscykel. Upprepa gestagenbehandlingen dag 16–25 i ytterligare minst två cykler.
Vid riklig långvarig blödning utan regelbundenhet
Börja direkt med gestagen, till exempel medroxiprogesteron eller noretisteron 5–10 mg/dag i 10 dagar (räknas som dag 16–25). Blödningen upphör troligen efter några dagar och återkommer några dagar efter avslutad behandling. Upprepa ytterligare minst två cykler.
Mensliknande blödning inom ett år efter sista mens är inte nödvändig att utreda. Småblödningar under första halvåret efter start av kontinuerlig kombinerad hormonterapi (Menopausal hormonbehandling, MHT), kan också accepteras utan vidare utredning. Blödning från tarm eller urinvägar kan ibland tolkas som vaginal blödning.
Postmenopausal blödning innebär blödning som kommer mer än 12 månader efter sista mens. Den vanligaste orsaken är atrofiska lättblödande slemhinnor med eller utan samtidig infektion, alternativt polyp i cervix eller corpusslemhinnan (endometriet). Andra tänkbara orsaker är behandling med östrogen, även östriol. Risken för cancer ökar med åldern. I 65-års åldern har färre än 10 % kvinnor med postmenopausal blödning cancer i livmodern, medan cancer förklarar 60 % av alla postmenopausala blödningar hos patienter i 85 års åldern. Äggstockscancer och livmoderhalscancer kan också ge blödningar efter menopaus.
Oavsett om man i samband med en gynekologisk undersökning finner trolig förklaring till blödningen eller inte, är endometriediagnostik ett krav för att utesluta cancer i livmodern. Med ultraljudsundersökning via slidan kan man mäta tjockleken av livmoderns slemhinna. En mätbar, tunn slemhinna under fem millimeter talar emot cancer. Endometriebiopsi med histologisk undersökning är tillräckligt för att utesluta cancer. Med ultraljud kan man även se polyper i livmoderslemhinnan och de är oftast ofarliga. Fortsätter blödningarna efter en första utredning med ultraljud och biopsi med benigna fynd, måste man göra om utredningen.