Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre

Som en följd av påvisade brister i äldre personers läkemedelsbehandling har genom åren olika listor sammanställts för läkemedel och läkemedelskombinationer som ska undvikas eller anpassas för äldre personer. Internationella exempel på sådana listor är Beers criteria, Drug burden index (DBI) och STOPP/START 

(9) (42) (43)

. I Sverige har motsvarande indikatorer tagits fram av Socialstyrelsen, i samarbete med bland annat landets läkemedelskommittéer, för att passa svenska behandlingstraditioner.

Kvalitetsindikatorerna syftar till att:

• lyfta fram områden där det behövs förbättringsinsatser

• bidra till stöd för förskrivare när de väljer läkemedelsbehandling

• ge möjlighet till återkoppling på den egna förskrivningen.

De kan dessutom användas för nationella och regionala uppföljningar av vårdkvaliteten och visa vad läkemedelsanvändningen har för kvalitet på populationsnivå. I enskilda patientfall kan det vara motiverat och nödvändigt att göra avsteg från indikatorerna, men nyttan av behandlingen skall alltid vägas mot riskerna och medicineringen bör omprövas regelbundet.

Indikatorerna delas upp i:

• läkemedelsspecifika, som beskriver kvaliteten avseende val av preparat, behandlingsregim, dosering samt läkemedelskombinationer

• diagnosspecifika, som beskriver förekomsten av rationell, irrationell och riskfylld läkemedelsanvändning vid de vanligaste diagnoserna hos äldre. Med äldre personer avses då ålder över 75 år.

Indikatorerna har reviderats under åren, senast 2017. Revideringarna har skett utifrån nya riktlinjer och rekommendationer samt förändringar i läkemedelspanoramat hos äldre personer.

Preparat som bör undvikas om det inte finns särskilda skäl

På grund av de fysiologiska förändringar som sker i åldrandet blir vissa läkemedelsgrupper mer riskabla att använda. En av de läkemedelsspecifika indikatorerna beskriver läkemedel som har extra hög risk att orsaka allvarliga biverkningar hos äldre. I dagligt tal benämns denna indikator ofta ”potentiellt olämpliga läkemedel för äldre” 

(44)

. Andelen individer som använder dessa läkemedel bör vara så låg som möjligt. Om man gör individuella avsteg ska det finnas en välgrundad och aktuell indikation för att använda läkemedlet och ordinatören ska ha bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet tydligt uppväger riskerna. Slutligen bör behandlingen följas upp och omprövas regelbundet med täta intervall.

Läkemedel med betydande antikolinerg aktivitet

Läkemedel med betydande antikolinerg aktivitet blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin i hjärnan. Acetylkolin är bland annat involverat i kognitiva processer såsom minne, uppmärksamhet och förmåga till abstrakt tänkande 

(45)

. Läkemedel med antikolinerga effekter kan därför orsaka allt från lättare minnesstörningar till svår konfusion 

(46)

. Även perifera biverkningar som muntorrhet, förstoppning och urinretention är vanliga.

Exempel på antikolinerga läkemedel är sederande antihistaminer och medel mot urinträngningar. Förutom läkemedel med uttalade antikolinerga effekter finns det en mängd olika läkemedel som uppvisar svaga eller måttliga antikolinerga effekter. En skala för att bedöma total antikolinerg belastning kan vara ett värdefullt kliniskt redskap för att optimera behandlingen och finns tillgänglig för svenska förhållanden 

(47)

. Det finns ingen rekommendation om att medicineringen ska förändras vid ett specifikt gränsvärde för hög antikolinerg belastning utan man bör ta hänsyn till individuell sårbarhet.

De faktorer som styr en persons risk att drabbas av kognitiva biverkningar av antikolinerga läkemedel är hjärnans reservkapacitet, möjligheten för läkemedlet att ta sig in i centrala nervsystemet och personens ålder. Personer med demenssjukdom, tidigare stroke, respektive äldre personer är därför extra sårbara 

(45)

.

Tramadol

Tramadol innebär för äldre en mycket hög risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och förvirring.

Kodein

Kodein har svårförutsägbar effekt på grund av varierande metabolisering till aktivt morfin. Kodein tillhandahålls främst som kombination med paracetamol. Det finns därför en risk för överdosering av paracetamol vid otillräcklig kunskap om kombinationspreparat, och dessutom kan kodein ge svår förstoppning.

Långverkande bensodiazepiner

Långverkande bensodiazepiner är fettlösliga läkemedel som riskerar att ansamlas i kroppen hos äldre personer. De verkar genom att hämma viktiga signalsubstanser i hjärnan, vilket ger läkemedlens önskade effekter men även biverkningar såsom dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och fallrisk 

(48)

. Nedtrappning bör ske långsamt för att undvika utsättningsbesvär.

Propiomazin

Propiomazin är ett långverkande sömnmedel som riskerar att ge betydande dagtrötthet och extrapyramidala symtom som myrkrypningar eller restless legs. Propiomazin behöver inte trappas ut eftersom det inte finns några kända utsättningsbesvär.

Sömnhygieniska åtgärder

Det är vanligt att äldre patienter (eller deras omvårdnadspersonal) efterfrågar sömnläkemedel. Då är det är viktigt att tänka på att åldrandet i sig ofta medför ett ändrat sömnmönster, såsom längre tid till insomning, fler uppvaknanden och ytligare sömn. Inaktivitet och lång middagsvila minskar också sömnbehovet på natten. Om man somnar tidigt på kvällen, blir det sedan en naturlig konsekvens att vakna tidigt på morgonen. I sådana fall kan det vara mer lämpligt att diskutera och följa upp sömnhygieniska åtgärder än att lägga till sömnmedel.

Inför frågan om sömnmedel är det också viktigt att utesluta somatiska orsaker till dålig sömn, såsom obehandlad smärta eller hjärtsvikt. Utevistelse och fysisk aktivitet dagtid liksom extra kvällsmål är några åtgärder som kan bidra till bättre nattsömn.

Åtgärder och råd till äldre personer för en bättre sömn utan sömnmedel: 

• Uteslut kroppslig genes till nattliga uppvaknanden (smärta? obehandlad hjärtsvikt? prostatabesvär?)

• Kartlägg sömnvanor. När sker sänggåendet? Tidigt insomnande ger tidigt uppvaknande.

• Minska sovstunder dagtid. Stimulerande aktiviteter dagtid kan minska dagtrötthet.

• Undvik lång nattfasta (max 11 timmar). Överväg en kaloririk smoothie eller kvällssmörgås före sänggåendet.

• Utevistelse och fysisk aktivitet dagtid ger bättre sömn på natten.

Andra riskläkemedel

Antiinflammatoriska smärtstillande (NSAID) är en riskfylld behandling för många äldre personer. NSAID innebär en risk för vätskeretention och därmed försämring av hjärtsvikt eller risk att utlösa hjärtsvikt för personer med riskfaktorer. De ger även en ökad risk för hjärtinfarkt, vilket också gäller vid korttidsanvändning 

(49) (50)

. Sköra slemhinnor ger en förhöjd risk för magsårsbildning, och ökad blödningsbenägenhet av NSAID medför en risk för blödning från gastrointestinala sår 

(50)

. Många äldre använder dessutom andra läkemedel som innebär ökad blödningsbenägenhet.

NSAID medför också en ökad risk för såväl akut njursvikt som försämring av kronisk njursvikt 

(51)

. Akut njurpåverkan kan ge allvarliga konsekvenser när NSAID används samtidigt som behandling med njurfunktionsberoende läkemedel. Eftersom vissa NSAID kan köpas receptfritt blir det därför viktigt att fråga patienterna om de använder receptfria läkemedel 

(52) (53)

.

• Långverkande bensodiazepiner: Risk för dagtrötthet, kognitiv påverkan, muskelsvaghet, balansstörningar och fall.

• Antikolinerga läkemedel: Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet, och obstipation. Till exempel sederande antihistaminer och medel mot trängningsinkontinens.

• Tramadol: Risk för konfusion, illamående, yrsel och epileptiska kramper.

• Kodein, inklusive kombinationer: Kodein behöver omvandlas till morfin i kroppen för att ge analgetisk effekt, något som uppvisar en betydande interindividuell variation.

• Propiomazin: Risk för dagtrötthet, muntorrhet, hypotoni och extrapyramidala symtom som myrkrypningar.