Polyfarmaci

Orden polyfarmaci eller multimedicinering kan avse både rationell (motiverad) och irrationell (onödigt riskabel) behandling. Eftersom tillståndet är förenat med många läkemedelsproblem har ordet polyfarmaci dock blivit lite av en symbol för en rad olika problem vid läkemedelsbehandlingar. Det kan bland annat handla om biverkningar och interaktioner. Irrationell polyfarmaci beror på många olika faktorer, och kan också konstruktivt förebyggas och hanteras på flera olika sätt.

Bland äldre personer som behöver hjälp från kommunal hemtjänst och personer som bor på särskilda boenden är det vanligt med långa läkemedelslistor med kanske 8‍–‍10 läkemedel. Sådan multimedicinering ökar risken för att behandlingen orsakar mer skada än nytta för individen. Beteckningen polyfarmaci används internationellt för denna multimedicinering, och ofta avses användning av fem eller fler läkemedel, även om det inte finns någon konsensus om definitionen 

(19)

.

Även om en person som har ordinerats många läkemedel kan ha en tydlig och välgrundad indikation för vart och ett av läkemedlen är det vanligt att den totala läkemedelsbördan orsakar problem. Detta beror på att risken för interaktioner och biverkningar ökar för varje nytt läkemedel. Läkemedelsrelaterade problem är mycket vanliga, och cirka en tiondel av inläggningar av äldre personer på sjukhus beräknas bero på läkemedelsbiverkningar 

(20)

. Även om det ofta är en god strategi att begränsa antalet läkemedel så är det samtidigt viktigt att påpeka att rationell behandling till äldre personer inte innebär att avstå läkemedelsbehandling när den gagnar.

Det finns flera orsaker till att många äldre personer medicinerar med olämpligt många läkemedel. De bakomliggande faktorerna kan sorteras i följande kategorier:

Patient­relaterade faktorer

Antalet kroniska sjukdomar ökar med åldern, och med den medicinska utvecklingen finns allt fler farmakologiska behandlingsalternativ tillgängliga för att behandla dessa sjukdomar. Den naturliga åldrandeprocessen medför fysiologiska förändringar som, kanske alltför ofta, tolkas som sjukdomssymtom och behandlas med läkemedel.

Sjukvårdspersonal, inklusive läkare, har ofta begränsade kunskaper om det normala åldrandet och dess följder. Ett exempel är de förändrade sömnmönster som delvis kan motsvara ett normalt åldrande hos äldre personer. Upplevd sömnbrist leder till en omfattande förskrivning av sömnläkemedel, trots att icke-farmakologisk behandling egentligen rekommenderas som förstahandsval för besvären 

(21)

.

Det är även vanligt att biverkningar från ett läkemedel ger upphov till nya besvär som i sin tur behandlas med andra läkemedel, ett behandlingsproblem som har kallats för ”förskrivningskaskaden” 

(22)

. Många äldre personer använder också naturläkemedel, vilket ökar risken för interaktioner, särskilt när vårdpersonalen förbiser användningen av sådana läkemedel. 

Förskrivar­relaterade faktorer

Läkarna har stor betydelse för läkemedelsbehandlingens kvalitet, och de står för huvudparten av all läkemedelsförskrivning. Flera undersökningar har visat att ju fler läkare som är involverade i en patients vård, desto fler läkemedel förskrivs. Detta innebär principiellt sämre kvalitet och säkerhet i den totala läkemedelsbehandlingen. Däremot kan en patientansvarig läkare förebygga irrationell polyfarmaci genom att ha en helhetssyn på patientens olika behandlingar. Kontinuitet i läkarinsatser, med uppföljning av insatt behandling, kunskap om patientens hela sjukdomshistoria och resultat av tidigare behandlingsförsök, är viktigt för en säker läkemedelsbehandling.

Producentobunden kontinuerlig utbildning i farmakologi behövs för att vårdpersonalen skall kunna hålla sig uppdaterade om det växande utbudet av läkemedel.

I ökande grad har även sjuksköterskor förskrivningsrätt inom primärvården, där äldre patienter är i majoritet. Förutom läkare och sjuksköterskor har också omvårdnadspersonal påverkan på behandlingen genom att rapportera om symtom och biverkningar, och genom att vara delaktiga i utvärderingar. Även närståendes engagemang i behandlingen kan påverka vilka behandlingsmetoder som används.

Övriga faktorer som bidrar till polyfarmaci

Det finns ett allt större utbud av läkemedel tillgängliga för att behandla olika sjukdomar, vilket bidrar till polyfarmaci.

Polyfarmacin kan även orsakas av vårdorganisatoriska faktorer som bristande kontinuitet eller tillgänglighet till läkare och sjuksköterskor, av telefonordinationer, brister i journalföring eller att recept förnyas utan föregående patientkontakt.

Andra orsaker till polyfarmacin kan vara inaktuella eller felaktiga läkemedelslistor, missförstånd på grund av utbyte av generiska läkemedel på apotek eller förbisett bruk av naturläkemedel.

Även bristande kompetensnivå hos vård- och omsorgspersonal eller alltför låg personalbemanning bidrar till problemen. Exempelvis kan bristande personalresurser eller kompetens för att vårda äldre multisjuka personer leda till en slentrianmässig överförskrivning av exempelvis psykofarmaka. Ökad samverkan behövs mellan kommunal hälso- och sjukvård och primärvård för att utveckla en samsyn i etiska frågeställningar inom vård och omsorg för äldre personer.

Dosdispen­serade läkemedel

Dosdispenserade läkemedel används ofta till äldre personer med många läkemedel, oavsett boendeform. Systemet med maskinellt förpackade läkemedel i en påse för varje dostillfälle innebär flera fördelar:

• Förskrivaren får en bättre översikt över samtliga patientens förskrivna läkemedel.

• Kommunal omvårdnadspersonal får en enklare och effektivare läkemedelshantering.

• Patienten får en ökad säkerhet gällande läkemedelsintaget.

Patienter med dosdispenserade läkemedel har ofta många sjukdomar och kontakt med flera vårdgivare, varför en gemensam läkemedelslista är mycket värdefull.

Risker med dosdispensering

Det finns också generella risker med dosdispenserade läkemedel, och en viktig risk är trögheten i att avsluta behandlingar 

(23)

. Samtliga ordinationer förnyas enkelt ”med ett par klick”, vilket går snabbare än den tid som behövs för att värdera fortsatt behov eller ta ställning till om behandlingen fortfarande är lämplig. Dospatienter har på grund av multisjuklighet en högre risk för snabb progress av njursvikt. När dosläkemedel förnyas bör man därför se till att göra samma provtagning som vid annan läkemedelsförskrivning, inklusive njurfunktion och eventuella läkemedelskoncentrationer, samt omprövning av indikation. Vid akut njursvikt eller risksituationer som intorkning innebär systemet svårigheter när man tillfälligt behöver pausa vissa läkemedel.

Man har också kunnat visa att patienter med dosdispenserade läkemedel i genomsnitt får en sämre kvalitet på sin läkemedelsbehandling, bedömt utifrån kvalitetsindikatorer 

(24) (25)

. Genom att vara medvetna om dessa risker kan förskrivare också förebygga riskerna och tillvarata systemets fördelar.

Risker med polyfarmaci

Polyfarmaci medför en mängd nackdelar för äldre personer genom att risken för biverkningar och interaktioner ökar med antalet läkemedel 

(26)

.

Några exempel på allvarliga hälsokonsekvenser är 

(9)

:

• konfusion
• blodtrycksfall
• fallolyckor
• hjärt- och njursvikt
• sedering
• kognitiv dysfunktion
• biverkningar från gastrointestinalkanalen.

Risken för biverkningar är särskilt hög för de läkemedel som har ett smalt terapeutiskt fönster. Den förlängda halveringstiden för flera läkemedel ökar också risken för interaktioner eftersom äldre patienter blir ”läkemedelsfria” en kortare tid av dygnet jämfört med yngre patienter med samma läkemedelsdosering. Interaktioner innebär också att behandlingen blir svår att förutse och utvärdera.

Hantering och följsamhet

En annan nackdel med polyfarmacin är att mängden läkemedel lätt blir för komplex för patienten att hantera i praktiken. Risken ökar för att patienten förlorar en känsla av kontroll eller minskar sin följsamhet (compliance) till ordination, och det kan även handla om rena misstag när de intar läkemedlen. Det blir svårare att följa praktiska instruktioner kring hur och när läkemedlen ska intas, till exempel om läkemedel ska tas på fastande mage eller tillsammans med måltid, i upprätt sittande position, inte samtidigt med kalktabletten, eller att ögondropparna ska tas i en speciell ordning.

När följsamheten minskar blir också fler läkemedel kasserade vilket innebär både negativa miljöeffekter och onödiga kostnader för samhället.

En paradoxal och allvarlig effekt av polyfarmaci som drabbar många äldre personer är irrationell underbehandling. Det kan exempelvis handla om att den förskrivande läkaren – för att motverka en generell polyfarmaci bland äldre – i välmening ordinerar en alltför låg läkemedelsdosering till den unika patienten. Istället bör förskrivaren individanpassa behandlingen, snarare än att behandla alla äldre personer med låga läkemedelsdoser.