Fysiologiska förändringar med ökad ålder
Med ökad ålder sker fysiologiska förändringar som påverkar såväl farmakodynamik som farmakokinetik. Det är stora individuella skillnader mellan olika äldre, bland annat till följd av samtidiga sjukdomar och läkemedelsbehandling.
Farmakokinetiska förändringar
Förändringar av farmakokinetiken har betydelse för hur läkemedel koncentreras i blodet, och därmed även vid målorganet. Detta leder naturligt till att effekt och biverkningar förändras.
Farmakokinetiken delas in i olika faser som påverkas olika mycket av åldrandet, se faktaruta 1
(1) (2). Särskilt viktig är den nedsatta njurfunktionen eftersom den gäller nästan alla äldre och påverkar eliminationen av många läkemedel. Att endast mäta plasmakreatinin är inte tillförlitligt för att skatta njurfunktionen, utan i stället är det önskvärt att tillämpa skattad njurfunktion i det kliniska arbetet (estimated glomerular filtration rate, eGFR). För en säkrare skattning av njurfunktion hos äldre eller sköra personer rekommenderas att man använder medelvärdet mellan eGFR baserat på kreatinin respektive eGFR baserat på cystatin C. Med hjälp av den skattade njurfunktionen kan man därefter anpassa val och dos av läkemedel
(3) (4).
Absorption
I allmänhet liten påverkan.
Distribution
Äldre har ökad andel fett vilket gör att fettlösliga läkemedel kan ackumuleras. Läkemedel som till exempel diazepam får därmed förlängd halveringstid.
Levermetabolism
Kan ha betydelse och särskilt om patienten har sjukdomar som påverkar leverfunktionen eller genomblödningen av levern. Metronidazol och metoprolol är exempel på läkemedel som är beroende av levermetabolism.
Elimination via njurar
Minskad elimination via njurar är den absolut viktigaste farmakokinetiska förändringen under åldrandet. Påverkar utsöndring av en lång rad läkemedel, till exempel digoxin, metformin, och ACE-hämmare.
Farmakodynamiska förändringar och risk för biverkningar
Äldre personer har generellt en ökad känslighet för läkemedelseffekter. Ett läkemedels effekt beror i princip på tre saker:
-
koncentrationen av läkemedlet vid dess receptor
-
receptorsvaret
-
kroppens reglermekanismer för att upprätthålla jämvikt (homeostas).
Hos äldre kan alla dessa delar vara påverkade, men den viktigaste förändringen är att reglermekanismerna är försämrade. En äldre individ har med andra ord mindre marginaler för sådant som kan ske i kroppen, såsom exponering för läkemedel. Exempelvis har den äldre patienten större risk att drabbas av konfusion av ett antikolinergt läkemedel även om serumkoncentrationen är densamma som för en yngre patient. Detta beror på en ökad permeabilitet i blod-hjärnbarriären, men också på färre kolinerga neuroner och associerade receptorförändringar i nervsystemet
(1) (5).
Ett generellt råd vid dosering av läkemedel till äldre personer är “Start low, go slow!”. Det handlar om att anpassa doseringen till de äldres nedsatta reglermekanismer. Genom att börja med låga doser och titrera upp doseringen lite långsamt kan man förebygga risker för en del biverkningar.
Konfusion är ett akut eller subakut debuterande psykiskt syndrom med global hjärnpåverkan med bland annat påverkad tankeförmåga, uppmärksamhet och störd sömn–vakenhetscykel
(6) (7).
Symtomen är typiskt fluktuerande över dygnet. Sårbarhetsfaktorer för konfusion är bland annat hög ålder, demenssjukdom och multisjukdom. Konfusionen utlöses som regel av en nytillkommen somatisk belastning.
Exempel på utlösande faktorer för konfusion kan vara:
- infektion
- läkemedel
- rubbningar i elektrolyt- och vätskebalansen
- smärta
- urinretention
- förstoppning
- stress
- miljöombyte
- kirurgi.
Konsekvenser av obehandlade konfusionstillstånd är hög mortalitet, ökad sjukdomsbörda, förlängda vårdtider, större behov av hjälpinsatser och högre kostnader i alla led.
Omhändertagandet av konfusion inleds med noggrann somatisk undersökning och observation, och behandlingen riktas mot utlösande orsaker. Läkemedel har identifierats som en av de vanligaste orsakerna till konfusion, och därför är det viktigt att gå igenom och sanera läkemedelslistan. I första hand bör man sätta ut eller dosreducera de läkemedel som kan utlösa eller förvärra konfusionen, se faktaruta 2. I många fall kan läkemedlet ersättas av ett mindre toxiskt läkemedelsalternativ, eller av icke-farmakologiska insatser och omvårdnad. Samtidigt är det viktigt att inte underbehandla till exempel smärta.
Se vidare sidan Konfusion och tillfällig kognitiv störning i kapitlet Kognitiv sjukdom.
- Bensodiazepiner
- Glukokortikoider
- Opioider
- Antiepileptika
- Medel vid parkinsonism
- Läkemedelsgrupper som ofta har antikolinerga effekter:
- Urologiska spasmolytika
- Antiarytmika
- Tri- och tetracykliska antidepressiva
- Antipsykotika
- Sömnmedel och sederande antihistaminer
Fallolyckor är multifaktoriellt orsakade, och en bedömning av fallrisk samt riktade preventiva insatser bör rutinmässigt ingå när sjukvården tar hand om sköra äldre personer. Även om gångstörningar, muskelsvaghet och balansstörningar kan vara uttryck för åldrande och sjukdomar, så är även läkemedelsbiverkningar en vanlig och åtgärdbar orsak till fallolyckor
(8).
Förutom exempelvis fysioterapi, hjälpmedelsutprovning och riktad sjukdomsbehandling är en läkemedelsgenomgång och eliminering av läkemedelsbiverkningar viktiga insatser för att förebygga fall. Läkemedel som särskilt ökar risken för fallolyckor är olika typer av psykofarmaka, antikolinerga läkemedel och opioider
(9).
Ortostatism innebär symtomgivande blodtrycksfall när man ställer sig eller står upp, och är vanligt bland äldre personer då den autonoma regleringen av blodtrycket försämras med åren. Blodtrycksfallet kan orsaka yrsel, ostadighetskänsla, svimning och fallolyckor. En fördröjd ortostatisk reaktion med mer långvarig hypotoni kan dessutom bidra till en generell trötthet eller, hos kognitivt sköra individer, ökad oro genom försämrad cerebral perfusion
(10).
Behandling med läkemedel som sänker blodtrycket kan förvärra besvären och behöver ofta omprövas och justeras. Mätning av ortostatiskt test är ett viktigt moment vid rutinkontroller av äldre personer och vid oklara fallolyckor eller konfusion. Hos personer med Parkinsons sjukdom, Lewy body demens eller diabetes är ortostatism och hypotoni särskilt vanligt förekommande. Utöver rena antihypertensiva läkemedel är andra läkemedelsgrupper som sänker blodtrycket viktiga att beakta, såsom antipsykotiska läkemedel och prostataläkemedel.
Yrsel är ett mångfacetterat symtom där man upplever ostadighet, vilket är vanligt bland äldre. Yrsel bland äldre personer är ofta multifaktoriellt, och den kliniska undersökningen behöver bland annat beakta kardiovaskulära, neurologiska och psykiatriska sjukdomar
(11). Åldersförändringar av proprioception och det vestibulära systemet bidrar ofta till besvären, liksom läkemedelsbiverkningar.
Läkemedel som ofta orsakar eller förvärrar yrsel är blodtryckssänkande läkemedel och läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet, till exempel smärtstillande, sederande eller antidepressiva läkemedel. Nära associerat med yrsel är även risken för fallolyckor med frakturer, andra skador och dödsfall.
Muntorrhet är en vanlig biverkning till läkemedelsbehandling generellt, men särskilt vanlig är den bland äldre multisjuka personer och personer på särskilt boende
(12). Förutom nedsättningen av livskvalitet, bidrar muntorrheten till kariesbildning, sväljsvårigheter och till att patienter inte följer läkemedelsordinationer. Genom att förebygga och åtgärda läkemedelsrelaterad muntorrhet kan vi således bland annat underlätta för våra patienter att följa läkemedelsordinationerna. Exempel på läkemedel som särskilt ofta bidrar till muntorrhet är läkemedel med antikolinerga effekter.
Även den övriga magtarmkanalen kan påverkas av läkemedelseffekter. Det är vanligt med frekventa och ibland handikappande besvär av förstoppning, med bland annat smärtor och illamående som följd. Orsakerna till den högre förekomsten av förstoppning hos äldre tros i första hand vara läkemedelsbiverkningar tillsammans med bristande fysisk aktivitet
(13). Vanliga läkemedel som bidrar till förstoppning är återigen bland annat psykofarmaka, antikolinerga läkemedel och opioider då dessa minskar tarmmotiliteten
(14).
Sjukvården bör vidta förebyggande åtgärder redan vid uppstart av behandling med läkemedel som kan ge upphov till förstoppning, exempelvis genom patientinformation, livsstilsråd om förstoppning, och laxerande medel i individanpassad dosering.
Både muntorrhet och förstoppning bidrar dessutom till undernäring, som i sin tur bidrar till skörhet, muskelsvaghet, benskörhet, fördröjd sårläkning och infektioner. Även illamående och nedsättning av lukt och smak är läkemedelsbiverkningar som riskerar leda till undernäring, och det är ett stort antal läkemedel som bidrar till sådana problem
(15) (16).
Från omkring 30 års ålder sker en gradvis försämring av njurarnas glomerulära filtration med åldrandet, vilket tillsammans med nedsatt förmåga till resorption bidrar till en sårbarhet för njurskada, särskilt vid vätskebrist eller blödning. Andra kroppsliga sjukdomar (till exempel diabetes och hypertoni) tillsammans med olika potentiellt njurtoxiska läkemedel medför att äldre personer lättare drabbas av slutenvårdskrävande akut njursvikt
(17).
Njurskador är särskilt vanliga när NSAID ordineras till äldre personer, och NSAID kan även öka risken för accentuerad hjärtsvikt eller gastrointestinala blödningar
(9).
Äldre personer har ökade risker för magsår eftersom de har sköra slemhinnor, men risken för magtarmblödningar beror också på sjukdomar längre ned i magtarmkanalen och ökad blödningsbenägenhet på grund av olika läkemedel. Den ökade blödningsbenägenheten bidrar även till intrakraniella blödningar med allvarliga konsekvenser
(18). Blödningsrisken ökar inte bara av specifikt trombocythämmande eller antikoagulerande läkemedel, utan även av exempelvis antidepressiva läkemedel med trombocythämmande effekter.
Sammantaget finns det stora risker för blödningar hos äldre personer, vilket behöver noga beaktas vid start och uppföljning av läkemedelsbehandling.