Utredning

Praktisk bedömning av frakturrisk

En uppskattning av patientens framtida risk för fraktur är central i omhändertagandet av patienter med osteoporos. I en del fall är det uppenbart att patienten har mycket hög framtida frakturrisk, till exempel vid tidigare kotkompressioner och/eller flera samtidiga riskfaktorer. Ofta behövs dock ett verktyg för att uppskatta frakturrisken på ett bra sätt.

Det finns några olika riskvärderingsverktyg, Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) är det mest använda globalt och i Sverige 

(15)

. FRAX är en webbaserad kalkylator för frakturrisk, med vilken man kan uppskatta sannolikheten/‌risken för osteoporosfraktur respektive höftfraktur de kommande tio åren. Resultaten kallas förenklat för: FRAX för osteoporosfraktur respektive FRAX för höftfraktur. 

Den kalkylerade risken är olika beroende på vilket land som väljs i FRAX. Sverige är ett av de länder som har allra högst frakturrisk 

(16)

.

Om FRAX

Kritik har framförts mot FRAX. Det beror bland annat på att FRAX baseras på en algoritm som inte är öppet tillgänglig. Det är även okänt hur riskfaktorerna viktats i punktestimatet och konfidensintervall anges inte.

FRAX kan användas vid riskvärdering för både män och kvinnor i åldrarna 40 till 90 år. Det går att beräkna FRAX med eller utan resultat av bentäthetsmätning, men riskvärderingen blir mer tillförlitlig om resultatet av bentäthetsmätningen ingår, det lägsta värdet från undersökning med DXA av lårbenshals används. Se faktaruta 1 för information om riskfaktorer och uppgifter som används för FRAX.

Det är viktigt att vara medveten om att FRAX av flera skäl inte är hela sanningen vid uppskattning av frakturrisk i och med att flera viktiga aspekter inte ingår i riskvärderingsverktyget. Risken för fraktur är till exempel högre vid höga doser av prednisolon än om man tar lägre doser 

(17)

.

Flera av dessa svagheter kan delvis modifieras med hjälp av särskilda kalkyler, se FRAXplus för mer information (en hel del av informationen är kostnadsfri). 

Om riskvärderingen visar att patientens tillstånd är ett gränsfall för behandling baserat på FRAX, kan förekomsten av riskfaktorer eller den totala avsaknaden av dem väga över i beslut om behandling.

Riskfaktorer som helt eller delvis ingår i FRAX

• Ålder: Hög ålder är den starkaste riskfaktorn för fraktur.

• Kön: Kvinnligt kön är en riskfaktor.

• Längd och vikt: Låg kroppsvikt liksom större viktnedgång är riskfaktorer för osteoporos.

• Tidigare fraktur: FRAX tar inte hänsyn till frakturens lokalisation, hur många frakturer patienten haft eller när frakturen skedde. Alla dessa faktorer spelar roll.

• Ärftlighet: FRAX tar endast hänsyn till om någon förälder haft höftfraktur. Även andra frakturer hos förstagradssläktingar ökar dock patientens frakturrisk 

  (18)

  , men det inkluderas inte i FRAX.

• Rökning: Långvarig rökning och hög daglig konsumtion ger högre risk men inkluderas inte i FRAX.

• Peroral kortisonbehandling: FRAX tar hänsyn till Prednisolon i dosen 2,5 mg eller högre per dag eller om personen tidigare har tagit minst 5 mg prednisolon (eller likvärdig dos) under minst 3 månader. Risken ökar dock med högre dos 

  (17)

   men också med längre behandlingstid. Vanlig substitutionsdos av kortison vid till exempel Addisons sjukdom utgör inte en riskfaktor.

• Reumatoid artrit

• Alkoholintag

• Sekundär osteoporos: I FRAX påverkar svaret på denna fråga resultatet enbart om man inte angivit resultatet av bentäthetsmätning. Alla orsaker till sekundär osteoporos inkluderas inte i FRAX‍-‍frågan. Alla orsaker eller sjukdomssvårighetsgrader medför troligen inte heller samma riskökning.

---

Riskfaktorer som inte ingår i FRAX

Viktnedgång och fysisk inaktivitet: Många svåra sjukdomar leder till viktnedgång 

(15)

 och fysisk inaktivitet, vilket ofta resulterar i osteoporos 

(19)

.

Nedsatt fysisk funktionsförmåga, falltendens och dålig balans: Nedsatt fysisk funktionsförmåga (till exempel ”timed‍-‍up and go” över 12 sekunder) eller ökad fallrisk (fallolycka senaste året) ökar frakturrisken oberoende av bentäthet och andra riskfaktorer 

(20)

.

Läkemedel: Behandling med vissa läkemedel kan öka frakturrisken. till exempel ökad fallrisk vid behandling med sömnmediciner och lugnande läkemedel 

(21)

, eller via negativa effekter på skelettets hållfasthet såsom vid behandling med cellgifter, aromatashämmare, androgendepriverande läkemedel och antiepileptika 

(22)

.

Bentäthets­mätning och diagnostik av osteoporos

Patientens bentäthet är central i omhändertagandet av osteoporospatienter. Man använder resultaten av bentäthetsmätning för diagnos (se faktaruta 2), vid riskberäkning, beslut om utredning samt vid flera olika typer av behandlingsbeslut.

Osteoporosdiagnostik med bentäthetsmätning bygger på röntgenmetoden dual energy X‍-‍ray absorptiometry (DXA), vilket i första hand omfattar mätning av höft och ländrygg 

(23)

. En DXA-undersökning tar cirka 15 minuter och sker med patienten liggande på plant underlag. Undersökningen ger förhållandevis lite strålning, i storleksordningen några få procent av en konventionell röntgen.

Felkällor kan förekomma. Framför allt kan felaktig positionering av patienten eller degenerativa förändringar i ländryggen leda till osäkra och felaktiga mätvärden, vilket då bör omnämnas i svaret från den mätande enheten. Patienter med smärtor, efter till exempel en nyligen uppkommen kotkompression eller höftfraktur, liksom patienter med begränsad rörlighet kan vara svårundersökta. Diagnosen osteoporos ställs för både män och kvinnor då bentäthetsvärdet är under en viss nivå. Frakturrisken ökar dock kontinuerligt med minskande Bone Mineral Density (BMD) utan något specifikt gränsvärde. Låg bentäthet ökar risken för alla frakturer, även högenergifrakturer 

(24)

.

T-score och Z‍-‍score

Resultaten av en bentäthetsmätning presenteras vanligen som en jämförelse mellan patientens bentäthet och medelvärdet för en referenspopulation av unga kvinnor 

(23)

.

Det antal standard­deviationer (SD) som patientens mätvärde avviker från medelvärdet i referenspopulationen kallas ”T‍-‍score”. Diagnosen osteoporos baseras på ett T‍-‍score som är -‍2,5 eller lägre, se faktaruta 2, och kan enbart ställas på kvinnor efter menopaus och män som är 50 år eller äldre.

För yngre patienter ges vanligen svar på bentäthetsmätning i Z‍-‍score. Z‍-‍score innebär att man relaterar patientens BMD‍-‍värde till patientens etnicitet, kön, ålder och kroppsvikt 

(23)

. Z‍-‍score ger alltså en uppfattning om hur mycket patientens BMD skiljer sig från det förväntade normalvärdet för patienten. En Z‍-‍score -‍2 eller sämre indikerar att patientens bentäthet är ovanligt låg och att en utvidgad utredning eller tätare uppföljningstid kan vara motiverad.

Av flera skäl kan det dock vara bra att använda T‍-‍score som komplement till Z‍-‍score även för yngre patienter, framför allt för patienter från 40 års ålder då FRAX‍-‍algoritmen kan användas, men även till exempel för yngre vuxna med låg Z‍-‍score.

VFA bör utföras samtidigt med DXA

Förekomst av kotfraktur är den viktigaste riskfaktorn för nya kotfrakturer. Vertebral fracture assessment (VFA) innebär att man i samband med DXA tar en extra röntgenbild med samma maskin för att se om patienten har kotfrakturer 

(25)

. Liksom vid DXA ger VFA en stråldos som motsvarar några procent av en konventionell röntgen av ryggen. VFA har prioriteten 2 (mycket hög) i Socialstyrelsens riktlinjer från 2021; Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. De flesta, men tyvärr inte alla, utförare av DXA i Sverige idag utför regelmässigt VFA enligt internationella rekommendationer 

(25)

. Vid VFA syns inte hela ryggen och lindriga kotfrakturer (grad 1) kan missas. Måttliga och svåra kotfrakturer upptäcks som regel om de ligger inom den del av ryggen som syns på VFA (Th6 till L4).

Osteoporosdiagnostik enligt WHO (23)

Diagnos	T-score (SD)
Normal bentäthet	≥-1,0
Låg bentäthet (osteopeni)	<-1,0 och >-2,5
Osteoporos	≤-2,5
Manifest osteoporos	≤-2,5 och osteoporos­fraktur

Denna diagnostik gäller män över 50 år och kvinnor i menopaus eller perimenopaus. För yngre patienter går det inte att ställa diagnosen osteoporos enligt WHO och bentätheten uppges då som Z‍-‍score, gärna i kombination med T‍-‍score.

Ytterligare bilddiagnostik av ryggen?

Man bör ha kotkompression i åtanke vid nytillkommen svår ryggsmärta hos patienter med riskfaktorer för osteoporos. Om det finns en klinisk misstanke om kotkompression bör konventionell röntgen eller datortomografi av bröst- och ländrygg utföras. Datortomografi ger tydligare bilder, men ger också en högre stråldos och kostar mer. Om patienten plötsligt minskar i längd eller har minskat i längd jämfört med maxlängd som ung (längdförlust >3 cm före 70 års ålder och >5 cm efter 70 års ålder) bör man misstänkta genomgångna kotkompressioner. 

Om VFA-undersökningen är svårtolkad eller om det är svårt att bortse från risken av metastasrelaterad fraktur är röntgen eller datortomografi indicerad. Detta gäller ofta om patienten har eller har haft en malignitet eller i vissa fall om en eller flera kotfrakturer uppstått oförklarligt lätt. Om man misstänker neurologisk påverkan, eller om det är motiverat med mer omfattande kartläggning, används magnetisk resonanstomografi (MR). Man kan också använda MR för att ta reda på om en kotkompression är nytillkommen, då ses oftast ödem 

(26)

.

Anamnes och bakom­liggande tillstånd

Anamnes

• Gångförmåga inklusive behov av hjälpmedel, balans och antal fall senaste tiden, hemtjänst, hantering av läkemedel med mera.

• Levnadsvanor, nutrition framförallt vid lågt body mass index (BMI), ungefärligt dagligt kalciumintag. Rök- och alkoholvanor.

• När, var och hur har frakturer uppstått, var de lågenergiorsakade?

• Riskfaktoranamnes ofta med hjälp av FRAX, men komplettering vid behov, till exempel med patientens nuvarande eller tidigare sjukdomar, som kan öka frakturrisk.

• Om patienten har oväntat låg bentäthet, ställ frågor kring potentiella orsaker: fakturer redan som barn, perioder av svår sjukdom eller anorexi under livstiden, amenorréperioder. Riktade frågor vid misstanke om bakomliggande sjukdom.

• Längdminskning (se Ytterligare bilddiagnostik av ryggen), kyfos och värk i ryggen bör efterfrågas och förekomst kan motivera radiologisk undersökning.

• Läkemedel, och framför allt läkemedel som påverkar skelettet negativt eller ökar fallrisken, se faktaruta 8 punkt 8.

• Inför behandling med antiresorptiva läkemedel: ställ frågor om eventuella tandproblem och planerade ingrepp (tandextraktioner/‌implantat).

Status

• Allmäntillstånd

• Längd och vikt samt längdminskning

• Rygg, kyfos

• Balans och gångförmåga 

• I övrigt efter klinisk bild.

Utredning av bakom­liggande tillstånd

I många fall har patienter med osteoporos kända tillstånd eller faktorer som påverkar skelettet negativt och som helt eller delvis kan förklara såväl låg bentäthet som ökad frakturrisk. Utredningen inklusive laboratorieprover gör man i första hand för att inte missa tidigare okända och allvarliga tillstånd/‌sjukdomar hos patienten. Om det inte finns misstanke om bakomliggande sjukdom räcker basal provtagning, se faktaruta 4. 

Korrigering av eventuella rubbningar i kalciumbalansen bör ske innan man inleder benspecifik behandling. Primär hyperparatyroidism (PHPT) utgör inte ett hinder för att inleda benspecifik behandling vid hög risk för fraktur. I Nationellt vårdprogram för primär hyperparatyroidism skriver man: ”Postmenopausala kvinnor och män över 50 år med PHPT och hög risk för osteoporosrelaterad fraktur bör opereras, men samtidigt erbjudas benspecifik behandling redan vid diagnos” 

(27)

. Vid mycket högt S‍-‍Kalcium bör specialist tillfrågas innan osteoporosbehandling insätts.

Utvidgad laboratorie­utredning

I särskilda fall kan man behöva utöka utredningen, till exempel vid oväntat låg bentäthet, spontana frakturer eller frakturer som uppstått efter mycket ringa trauma. Då är det lämpligt med remiss till särskild osteoporosenhet. Ofta kontrollerar osteoporosenheten då S‍-‍proteinfraktioner och U‍-‍proteinfraktioner (alternativt S‍-‍FLC) för att utesluta myelom samt transglutaminasantikroppar vid misstanke om malabsorbtion. Andra prover till exempel dU‍-‍Kalcium, S‍-‍Fosfat, T4/TSH (tyreoideahormoner) och leverprover tas ofta och ibland även prover för att utesluta mycket ovanliga tillstånd som kortisolöverproduktion eller mastocytos.

• Blodstatus
• Sänkningsreaktion (SR)
• S-Kreatinin 
• S-Kalcium, joniserat eller albuminkorrigerat 
• S-ALP (alkaliskt fosfatas)
• S-PTH (paratyreoideahormon)
• S-25-OH vitamin D (kalcidiol).

För män även S-Testosteron och vid vid kot- och bäckenfraktur samt andra frakturer efter mycket lindrigt trauma tas prostataspecifikt antigen (PSA).

Föreslagen plan för omhändertagande av patienter med osteoporosfrågeställning, till exempel patienter som haft en lågenergifraktur eller som behandlas med högdos kortison:

1. Mät patientens bentäthet om minst ett av kriterierna i faktaruta 5 är uppfyllda (DXA höft, ländrygg och i de flesta fall även VFA, se avsnitt Bentäthetsmätning och diagnostik av osteoporos).

2. Genomför anamnes och status vid osteoporos/‌osteopeni (se separat faktaruta 3) samt basal laboratorieutredning, se faktaruta 4.

3. Remiss till osteoporosspecialist och/eller utvidgad laboratorieutredning för patienter med något av följande:
   1. Kotfrakturer
   2. multipla lågenergifrakturer
   3. oväntat låg bentäthet

   4. annan avvikande klinisk bild utan kända förklarande faktorer.

4. Ta individuellt beslut om benspecifik läkemedelsbehandling och behov av andra åtgärder. I beslutet väger man in andra sjukdomar, eventuella kontraindikationer och andra faktorer som framkommit under utredningen. Behandlingen individualiseras för att maximera kostnadseffektivitet inklusive effekt och följsamhet/‌adherence. Andra åtgärder kan vara ökad fysisk aktivitet och balansträning, ibland med stöd av fysioterapeut och ökat kaloriintag vid låg vikt. För att minska fallrisk kan även översyn av läkemedel och åtgärder i hemmet vara aktuella.

5. Upprätta tillsammans med patienten en långsiktig behandlingsplan som inkluderar framtida bentäthetsmätning och adekvat behandlingsduration av läkemedel, samt uppföljande sjuksköterske-/‌läkarbesök.

• Kotfraktur utan trauma eller efter lågenergitrauma.

• Höftfraktur utan trauma eller efter lågenergitrauma.

• Annan fraktur efter lågenergitrauma tillsammans med FRAX för osteoporos­fraktur >15 procent.

• Peroral kortison­behandling 5 mg eller mer per dag med risk för duration 3 månader eller längre. Vid nyinsättning av högdos prednisolon, överväg att sätta in behandling direkt i väntan på bentäthetsmätning om patienten haft en lågenergifraktur eller vid initiala doser >30 mg/dag, se faktaruta 6. För patienter under 40 år rekommenderas diskussion med osteoporosspecialist, för att även då förebygga långtidskonsekvenser av kortison i hög dos.

• I särskilda fall vid svår sjukdom som kan ge osteoporos. Svårt sjuka patienter drabbas ofta av benförlust på grund av en kombination av flera olika riskfaktorer till exempel grundsjukdomen, imobilisering, viktnedgång/‌malnutrition eller påverkad kalciumbalans.

• Vid högt FRAX för osteoporosfraktur, även utan genomgången fraktur.