Behandling

Zoledronsyra ges som intravenös infusion en gång årligen. Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (eGFR <35 ml/min). Om patienten har hypokalcemi behöver denna först korrigeras. Zoledronsyra är särskilt lämpligt till patienter som har sväljningsbesvär, generell malabsorption och om det efter diskussion med patienten råder osäkerhet kring behandlingens följsamhet (compliance).

Infusionen ska ges under minst 15 minuter och patienten ska ha ett ökat vätskeintag under infusionsdagen, som regel 2 glas vatten före infusionen och 1‍–‍2 glas under/efter. Om patientens eGFR är nära nedre gränsen 35 ml/min kan man förlänga infusionstiden något, vanligen till 30 minuter. Om patienten har hypokalcemi behöver denna först korrigeras.

Influensaliknande symtom kan förekomma efter infusion med zoledronsyra. Dessa visar sig vanligen inom 3 dygn och risken är högst vid första infusionen. Ofta handlar det om mild feber upp till 38° C, lindrig frossa och muskelvärk. Symtomen går vanligen över efter någon eller några dagar, i enstaka fall kan symtomen vara längre. Behandling med zoledronsyra bör undvikas till personer med allvarliga akuta medicinska tillstånd, till exempel grav hjärtsvikt eller exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Patienter får vid första infusionen rådet att ta paracetamol 500‍–‍1000 mg x 3‍–‍4 i samband med infusionen och första dygnet, vilket minskar risken för symtom.

Behandlingseffekten av zoledronsyra har visats kunna vara långvarig även efter endast en infusion. I de fall en patient motsätter sig upprepade infusioner med zoledronsyra eller långvarig behandling med andra antiresorptiva kan en enstaka infusion zoledronsyra ge en viss minskad frakturrisk över flera år 

.

Endast en låg andel av patienter behandlas idag för osteoporos efter höftfraktur. Behandling med zoledronsyra i samband med höftfraktur bör kunna kan förenklas, standardiseras och initieras i samband med inneliggande vård i nära anslutning till frakturtillfället och för att öka andelen behandlade. I flera mindre observationella studier med kort studieduration har inga negativa konsekvenser av administrering under det initiala vårdtillfället rapporterats 

 men tillvägagångssättet behöver undersökas i större studier med högre evidensgrad.

Alendronat är en bisfosfonat och ges som veckotablett. Behandla inte patienten med detta läkemedel om något av följande föreligger:

• nedsatt njurfunktion (eGFR <35 ml/min)

• andra faktorer som fördröjer esofagustömning, såsom striktur eller akalasi.

Om patienten har hypokalcemi behöver denna först korrigeras.

Det är viktigt att patienten tar tabletten med alendronat på rätt sätt. Patienten ska ta tabletten på fastande mage tillsammans med ett glas med minst 200 ml vatten minst en halvtimme före frukost. Läkemedlet ska inte tas samtidigt med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda.

Patienten ska heller inte ligga ner förrän minst en halvtimme efter tablettintag på grund av risk för skada på matstrupen om tabletten inte passerar ned i matsäcken. Patienten behöver kunna stå eller sitta upprätt i minst 30 minuter. Kalciumtillskott och mejerivaror bör inte intas inom fyra timmar efter intag av alendronat då det försämrar absorptionen av läkemedlet.

Ovanstående noggranna behandlingsinstruktion bör ges av vårdpersonal muntligt och skriftligt till varje patient. Överväg annan behandlingsregim vid svårigheter att följa instruktionen. Säkerställ att övriga läkemedel inte doseras samtidigt med bisfosfonat i dosett eller vid dosdispenserade läkemedel. Kalcium kan lämpligen tas kvällstid för att undvika interaktion med alendronat.

Risedronat är en bisfosfonat med liknande effekter, biverkningsprofil och kontraindikationer som alendronat. Läkemedlet tas på samma sätt och utgör i första hand ett alternativ till alendronat. En skillnad är att Risedronat inte får ges vid eGFR <30 ml/min.

Denosumab ges som subkutan injektion var sjätte månad och bör framför allt övervägas när bifosfonater bedöms olämpliga, till exempel vid njurinsufficiens (eGFR <35 ml/min). Denosumab är en monoklonal antikropp riktad mot en viktig faktor som aktiverar osteoklaster. I likhet med bisfosfonater minskar denosumab osteoklasternas aktivitet och därmed benresorptionen.

Då effekten av denosumab snabbt avtar efter cirka 6 månader är det viktigt att dosintervallet är 6 månader och definitivt inte längre än 7 månader. Behandlingsuppehåll, såsom man gör med bisfosfonater, görs inte med denosumab.

Denosumab medför, liksom bisfosfonater, en risk för de sällsynta biverkningarna atypiska femurfrakturer (AFFs) och osteonekros i käkbenet (ONJ), se avsnitten Osteonekros i käkbenet (ONJ) och Atypiska femurfrakturer (AFFs) nedan.

Det föreligger en risk för hypokalcemi vid behandling med denosumab. Kontrollera alltid S‍‑‍kalcium före första injektion och därefter minst en gång per år. Var försiktig vid behandling av patienter med ökad risk för hypokalcemi, till exempel vid svår njursvikt (GFR < 30 ml/min).

Vid svår njursvikt är det viktigt att man inför injektion av denosumab säkerställer optimal kalkbalans, inklusive optimering av eventuell sekundär hyperparathyroidism. Om man behandlar patienter med svår njursvikt bör man därför rådgöra med specialist med kunskap kring denna behandling (till exempel nefrolog). Också vid malabsorption av kalcium finns ökad risk för hypokalcemi, till exempel vid högdos omeprazol eller efter gastric bypass.

Till skillnad från behandling med bisfosfonater avtar effekten av denosumab omedelbart då substansen lämnat kroppen, det vill säga cirka 6 månader efter senaste injektion. Därefter sjunker vanligen bentätheten under ett år och når sedan liknande värden som före behandlingen. Till skillnad från bisfosfonater ska man därför inte sätta ut denosumab utan behandlingen bör fortsätta tills vidare 

. Det kan finnas en ökad risk för kotkompressioner efter utsättning av denosumab.

Eftersom det saknas studier där man behandlat med denosumab längre än 10 år bör man vid förväntad behandlingstid längre än 10 år i första hand överväga annat läkemedel. För patienter där behandlingen pågått i 10 år bör man rådgöra med specialist om den bör fortsätta eller om byte till exempelvis bisfosfonat är ett bättre alternativ. Denosumab ska inte sättas ut utan att man samtidigt motverkar benförlust med annat läkemedel. I undantagsfall när utsättning blir aktuellt bör man påbörja behandling med bisfosfonat högst 6 månader efter sista dosering av denosumab.

Teriparatid (Tpt) är ett fragment (1–34) av parathyroideahormon och ges som daglig subkutan injektion. Tpt har anabol effekt genom att aktiveringen av osteoblaster är större än aktiveringen av osteoklaster. Behandling med Tpt medför större ökning av bentätheten och lägre risk för nya frakturer än med risedronat 

. Behandlingstiden är 18‍–‍24 månader. Efter slutförd behandling med Tpt sätts sätter man in antiresorptiv behandling, vanligen zoledronsyra. Tpt är kontraindicerad vid hyperkalcemi, efter strålbehandling och vid tumörer i skelettet.

Romosozumab (Romo) är en human monoklonal antikropp (IgG2) som man ger månadsvis genom subkutan injektion. Romo binds till sklerostin vilket leder till ökad nybildning av ben och minskad benresorption. Behandling med Romo av patienter med mycket hög frakturrisk medför högre bentäthet och lägre frakturrisk än med alendronat 

. Behandlingstiden är 12 månader. Efter slutförd behandling med Romo sätter man in antiresorptiv behandling, vanligen zoledronsyra. Behandlingen är kontraindicerad vid okorrigerad hypokalcemi och vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.

De patientgrupper som ingår i indikationerna för behandling skiljer sig mellan läkemedlen. Teriparatid har indikation för behandling av postmenopausala kvinnor, män samt vid peroral kortisonbehandling. Romosozumab har indikation för behandling av postmenopausala kvinnor, men inte för behandling av män eller vid kortisonbehandling.

Osteonekros i käkbenet (Osteonecrosis of the Jaw; ONJ) har beskrivits, företrädesvis i samband med högdosbehandling med bisfosfonater vid maligna sjukdomar. ONJ är sällsynt (1‍–‍6/10 000 behandlingsår) vid de doser som används vid osteoporosbehandling.

För patienter med försämrad tandstatus eller vid planerad behandling med implantat rekommenderas åtgärdande av tandproblem innan man påbörjar behandling med bisfosfonater och denosumab. För patienter med mycket hög frakturrisk, framför allt vid kotkompressioner väger behandlingsindikationen tyngre än risken för ONJ 

.

Patienter ska rekommenderas god munhygien och uppmanas att informera sin tandläkare om sin medicinering före planerade orala ingrepp. Osteonekros i käkbenet läker i den absoluta majoriteten av fall, men detta kan ta tid och vara smärtsamt.

Den mest använda definitionen för atypiska femurfrakturer (AFFs) har tagits fram av American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) 

. AFFs är stressfrakturer på femurskaftet som är associerade med antiresorptiv behandling. De är ovanliga, incidensen för patienter med antiresorptiv behandling har i olika studier beskrivits ligga mellan 3 och 55 per 100 000 personår 

.

Risken ökar med längre behandlingsduration av antiresorptiv behandling och minskar snabbt då behandlingen avslutas 

. Därför föreslås behandlingsuppehåll, så kallade ”drug holidays” för de som behandlats länge 

, se avsnitt Behandlingstid och behandlingsuppehåll (drug holiday) vid bisfosfonatbehandling, nedan.

Mer än 20 procent av patienterna med AFF får en motsvarande fraktur på andra sidan 

. När AFF diagnosticeras bör man därför även undersöka andra sidan och fråga efter symtom därifrån.

Behandlingen av AFF, även i tidiga stadier, bör ske i samråd med ortoped och inkluderar vanligen utsättning av antiresorptiv behandling och optimering av tilläggsbehandling med Kalcium och D‍-‍vitamin 

.

Den kirurgiska standardbehandlingen är märgspik och ingreppet kan vara utmanande 

. Komplikationer efter operationen, till exempel sen eller dålig läkning förefaller vanligare efter behandling av AFF jämfört med efter andra femurfrakturer 

.

Östradiol har antiresorptiva egenskaper och minskar frakturrisken. Överväg östrogenbehandling för kvinnor med postmenopausala symtom och kvinnor med låg bentäthet som nyligen haft menopaus. För kvinnor med mycket hög frakturrisk eller mycket låg bentäthet är dock skelettspecifik behandling som regel förstahandsval även i dessa grupper.

Behandlingstiden är vanligen begränsad och som regel sker sedan ett byte till bisfosfonater. Östrogenbehandling är som regel kontraindicerad för kvinnor med vissa cancerformer eller förhöjd risk för dessa (bröstcancer, livmodercancer) samt vid ökad risk för tromboembolisk sjukdom. Oftast måste man kombinera östrogener med gestagener.

Raloxifen är en selektiv stimulerare av östrogenreceptorn. Läkemedlet minskar risken för kotfraktur, men inte risken för perifera frakturer eller höftfrakturer. Raloxifen ökar liksom peroral östrogenbehandling risken för tromboembolisk sjukdom.