Bakgrund
Osteoporos är en folksjukdom som karakteriseras av svagare benvävnad och ökad risk för lågenergifraktur. Den främsta riskfaktorn för osteoporos är hög ålder men även andra riskfaktorer är viktiga. Det är angeläget att sjukvården systematiskt följer upp patienter som nyligen haft en fraktur med avseende på osteoporos för att minska risken för ytterligare frakturer.
Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom som kännetecknas av låg bentäthet och förändringar i benvävnadens uppbyggnad, vilket leder till sämre hållfasthet och en ökad frakturrisk
(1) (2). Av personer i Sverige över 50 år har ungefär 25 procent av kvinnor och 7 procent av män osteoporos
(3).
Lågenergifrakturer är benbrott som uppstår vid minimalt trauma, det vill säga där benets hållfasthet är låg. Vanliga lokaler för dessa frakturer är handled, höft, bäcken, kota och överarm.
I Sverige inträffar upp mot 125 000 lågenergifrakturer varje år
(3)och risken att drabbas efter 50 års ålder är omkring 50 procent för kvinnor och 25 procent för män
(4).
Sjukvårdskostnaderna för osteoporos och frakturer uppskattas uppgå till omkring 4 miljarder kronor per år, det vill säga mer än 4 procent av de nationella sjukvårdskostnaderna
(3). Osteoporos är alltså en av våra vanligaste folksjukdomar och leder till stort lidande för de som drabbas och höga sjukvårdskostnader för samhället.
Benets hållfasthet
Benets hållfasthet (Bone Strength) och benets kvalitet (Bone Quality) är begrepp som försöker beskriva benets mekaniska förmåga att motstå en yttre kraft. Benets styrka beror på ett flertal faktorer, till exempel:
- mikro- och makroarkitektur
- matrix- och mineralsammansättning
- mineraliseringsgrad
- ackumulerade mikroskador.
Den vanligaste mätmetoden DXA (Dual energy X-ray absorptiometry) använder storheten bentäthet (BMD; Bone Mineral Density; g/cm2) och mäter en del av ovanstående faktorer. DXA är för närvarande det mest lättillgängliga och välstuderade sättet att få en uppfattning om benets hållfasthet och dess inverkan på frakturrisken.
Lågenergifrakturer
Det finns en mängd riskfaktorer för lågenergifrakturer, bland annat:
- ålder
- tidigare frakturer
- låg bentäthet
- kön (kvinnor löper högre risk)
- fallrisk
- rökning
- alkoholintag
- vissa sjukdomar
- genetiska faktorer.
Bland riskfaktorerna är åldern den viktigaste. Det är centralt att poängtera att osteoporos inte gör ont i frånvaro av fraktur. Generell värk i kroppen kan därmed inte förklaras av osteoporos.
I de allra flesta fall krävs det en fallolycka för att patienten ska ådra sig en fraktur, men de flesta fallolyckor leder dock inte till fraktur. Fallrisken ökar med stigande ålder och 30 procent av befolkningen över 60 år faller en gång årligen och 15 procent ännu oftare
(5). Av personer över 85 år faller hälften av alla kvinnor och cirka en tredjedel av alla män minst en gång årligen. För personer på vårdboende är andelen ännu högre.
För äldre är det ofta en kombination av flera faktorer som bidragit till en inträffad fallolycka. Det kan till exempel vara:
- ett plötsligt illabefinnande
- en bakomliggande sjukdom
- medicinering
- nedsatt balans och motorik
- muskelsvaghet
- nedsatt syn
- gångsvårigheter
- ovanstående och/eller kognitiv svikt.
Orsaken till fallolyckan kan också vara olämplig miljö som befrämjar fall, så som hala golv, lösa mattor, dålig belysning med mera
(6). För att kunna förebygga framtida fallolyckor behöver man ofta göra en multifaktoriell utredning. Utredningen bör innefatta både själva fallhändelsen och risken för framtida fall
(6).
En av de starkaste riskfaktorerna för lågenergifraktur är tidigare fraktur, vilket ungefär dubblerar risken
(7). En fraktur är att betrakta som en varningssignal för framtida fraktur och bör resultera i förebyggande åtgärder. Det är därför man har skapat frakturkedjor (engelska Fracture Liason Service; FLS), vilket är ett systematiskt angreppssätt för sekundärprevention lett av en koordinator
(8).
Frakturkedja är inkluderat i vårdförloppet från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ”Osteoporos –sekundärprevention efter fraktur”. De uttalade målsättningarna är att patienter som nyligen haft en fraktur systematiskt ska identifieras, få adekvat riskbedömning och utredning avseende osteoporos samt få personanpassad intervention vad gäller läkemedel, fallprevention och andra förebyggande åtgärder
(9).
Studier visar att angreppssättet är framgångsrikt, även i Sverige
(10). Processmått påverkas positivt med en ökning av andelen patienter som genomgår DXA-mätning, liksom andelen behandlade, och patienternas följsamhet till medicinering. Viktigast är att antalet nya frakturer minskar
(11).
Kotkompression är den vanligaste manifestationen av osteoporos
(12)och vid svår och oförklarad ryggsmärta, framför allt hos äldre personer, bör man radiologiskt utesluta tillståndet. Kotkompression är en särskild sorts ryggfraktur där kotan trycks ihop, ofta i främre delen vilket ger kotan en viss kilform. Kotkompressioner graderas vanligen på en skala från 1 till 3 vilket motsvarar mild till svår fraktur
(13). I motsats till andra benskörhetsfrakturer uppkommer de flesta kotkompressioner under vardagsaktiviteter, till exempel vid städning eller lyft, snarare än i anslutning till en specifik fallhändelse. Kotkompressioner kan orsaka smärta i ryggen och göra att personen blir kortare samt mer framåtböjd än tidigare (kyfos).
Kotkompressioner sitter oftast i bröstryggen eller i övergången mellan bröst- och ländrygg. För de som har besvär består behandlingen i huvudsak av smärtlindring och mobilisering. För de flesta går symtomen över på några månader. För en del, och framför allt vid svåra eller multipla frakturer, blir symtomen dock kroniska och försämrar livskvaliteten under åratal eller till och med livslångt. Många kotkompressioner förblir oupptäckta då den som drabbas ibland inte har så mycket symtom eller av andra anledningar inte söker vård. Det är ovanligt att kotkompressioner orsakar utstrålande smärtor. I sådana fall är det viktigt att utesluta andra orsaker till besvären såsom metastas.
Den allvarligaste benskörhetsfrakturen är höftfrakturen. Den är ofta resultatet av ett fall i hemmet. I princip alla höftfrakturer opereras akut med osteosyntes eller ledplastik. Rehabiliteringen är ofta lång och många återfår inte sin tidigare gångförmåga och blir därmed beroende av andra för att klara vardagssysslor. Mortaliteten är ökad efter höftfraktur, delvis på grund av komplikationer relaterade till själva frakturen och operationen, men den huvudsakliga orsaken är nog patienternas allmänna sjuklighet
(14).
Övriga benskörhetsfrakturer
Bäckenfrakturer av lågenergityp uppstår oftast efter samma sorts trauma som höftfrakturer och kliniskt är det ofta svårt att skilja tillstånden åt. Bäckenfrakturer av lågenergityp behandlas som regel utan kirurgi samt med full belastning med stöd av smärtstillande läkemedel.
Handledsfrakturer hos äldre uppkommer nästan enbart efter ett försök att ta emot sig med handen vid ett fall, vid axelfrakturer handlar det istället om ett fall på axeln eller armen. Man behandlar de flesta handledsfrakturer med gipsning, eventuellt med föregående reposition. Vad gäller axelfrakturer behandlas majoriteten med bandage och tidig mobilisering, i vissa svåra fall kan operation med osteosyntes eller ledplastik vara aktuellt.