Prolaktinom och hyperprolaktinemi
Prolaktinom är den vanligaste hormonproducerande hypofystumören. Hyperprolaktinemi påverkar gonadaxeln och kan resultera i hypogonadism och infertilitet. Förstahandsbehandling är dopaminagonist.
Prolaktinproducerande hypofystumör är den vanligaste hormonproducerande hypofystumören. Hyperprolaktinemi, det vill säga onormalt höga nivåer av prolaktin, leder till att insöndringen av gonadotropiner hämmas. Detta kan resultera i hypogonadism och infertilitet.
Utöver hypofystumör finns det flera fysiologiska, farmakologiska och patologiska orsaker till hyperprolaktinemi, som bör beaktas. Utredning inkluderar kontroll av S-prolaktin och övrig hypofysfunktion samt magnetröntgen (MR) av hypofysen.
Hyperprolaktinemi behandlas i första hand med dopaminagonist som oftast är effektiv för att normalisera prolaktin, och vid prolaktinom för att minska tumörens storlek. Uppföljning bör ske inom specialiserad vård.
Prolaktin frisätts från hypofysens framlob. De prolaktinproducerande cellerna hämmas normalt av dopamininflödet från hypotalamus. Prolaktinom är den vanligaste av de hormonellt aktiva hypofystumörerna och är vanligare hos kvinnor än hos män. Prevalensen uppskattas till 350 patienter per miljon invånare och incidensen till 22 per miljon och år.
Hyperprolaktinemi hämmar gonadotropininsöndring och kan resultera i hypogonadism med sänkt libido, impotens, oligo-/amenorré och infertilitet. Galaktorré (onormal bröstmjölksutsöndring) är ett vanligare symtom hos kvinnor än hos män. En stor tumör kan ge huvudvärk och/eller synpåverkan.
Anamnes
Fråga om:
- symtomdebut
- varaktighet och förlopp
- menstruationsmönster
- aktuell medicinering
- behandling med p-piller eller östrogen
- graviditet.
Provtagning
- S-Prolaktin analyseras i ett enstaka prov, helst taget minst 3 timmar efter uppvaknandet
- S-tyroideastimulerande hormon (TSH), S-fritt tyroxin (T4)
- S-Kortisol
- S-follikelstimulerande hormon (FSH), S-luteniserande hormon (LH), hos kvinnor S-östradiol, hos män S-testosteron och S-sex hormone binding globulin (SHBG)
- P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P/S-osmolalitet vid anamnes på polyuri
- Överväg ytterligare prover utifrån misstänkt bakomliggande orsak.
Kvinnor i fertil ålder har högre prolaktinnivåer än män och postmenopausala kvinnor. Farmakologiskt inducerad hyperprolaktinemi, kan ha prolaktinnivåer upp mot 2 000 mIE/L (100 mikrogram/L), men vissa läkemedel kan ge ännu högre nivåer.
Bilddiagnostik
Vid misstanke om hypofystumör görs MR av hypofysen eller vid kontraindikationer datortomografi (DT).
Vidare utredning
Remittera till ögonläkare vid subjektiva synproblem samt vid påvisat makroadenom. Specialiserad vård utreder vidare vid eventuellt behov.
Vid farmakologiskt inducerad hyperprolaktinemi, kan terapibyte övervägas. Terapibyte av antipsykotiska läkemedel sker i samråd med ansvarig psykiatriker. Om patienten inte tål behandlingen med dopaminagonist kan man överväga att substituera med könshormon.
Om hyperprolaktinemin inte kan relateras till något läkemedel eller medicinskt tillstånd (se under differentialdiagnos) bör man utföra MR av området vid hypotalamus och hypofys.
Differentialdiagnos
- Graviditet och amning.
- Hypofystumör som bildar flera hormon.
- Polycystiskt ovarialsyndrom.
- Strålbehandling.
- Hypofysstjälkspåverkan.
- Njursvikt.
- Trauma.
- Stress.
- Läkemedel (till exempel antipsykotika, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)).
- Hypotyreos (TRH kan stimulera till prolaktinfrisättning).
Prolaktinom och symtomgivande hyperprolaktinemi behandlas med dopaminagonist som förstahandsval oavsett prolaktinnivå och tumörstorlek. Målet är att återställa gonadernas funktion och att reducera tumörstorleken vilket som regel uppnås genom denna behandling.
Det finns tre perorala dopaminagonister i Sverige:
- bromokriptin
- kabergolin
- kinagolid.
Bromokriptin är det äldsta och minst specifika läkemedlet. Det är också det mest kortverkande och doseras 1–3 gånger dagligen.
Kabergolin och kinagolid är mer specifika, har längre varighet och doseras 1–2 gånger/vecka (kabergolin) respektive 1 gång/dygn (kinagolid).
Kinagolid förväntas försvinna från marknaden och nyinsättning av detta preparat rekommenderas inte.
Vid dopaminagonistresistens kan hypofysoperation och/eller strålbehandling vara alternativa behandlingar efter diskussion på en multidisciplinär terapikonferens.
Läkemedelsbiverkningar
Alla preparaten har likartad biverkningsprofil med övergående yrsel, ortostatism, illamående och nästäppa. För att minska risken för biverkningar kan behandlingen ges vid sänggåendet eller i samband med måltid eller mellanmål.
Kabergolin har oftast mildare biverkningar och bättre effekt på prolaktinnivåerna och tumörstorleken. Påverkan på hjärtklaffarna har rapporterats vid höga kumulativa doser under lång tid hos patienter med Parkinsons sjukdom. Någon säkerställd ökad risk för klaffpåverkan har inte visats vid doser som används vid behandling av prolaktinom. Enstaka patienter har rapporterats förlora impulskontrollen när de behandlats med dopaminagonist.
Graviditet
Vid konstaterad graviditet avbryts vanligtvis behandlingen med dopaminagonist. Risken för tillväxt av mikroprolaktinomet är låg, liksom risken för fostret med fortsatt behandling vid makroprolaktinom eller vid progress av tumörstorlek under graviditet.
Gravida patienter med makroprolaktinom bör regelbundet få synskärpan och synfältet kontrollerade. Gravida med makroprolaktinom bör skötas vid specialistmödrahälsovård i samråd med endokrinolog.
En obehandlad hyperprolaktinemi kan medföra hypogonadism och infertilitet och på längre sikt nedsatt bentäthet.
Uppföljning inkluderar regelbundna kontroller av S-prolaktin, MR hypofys med intervaller beroende på tumörstorlek, samt synfältsundersökningar vid påverkan på synnervskorsningen (chiasma optikum).
Makroprolaktinom (tumör >1 cm i diameter) bör skötas inom specialiserad vård.