Hypofystumör och hypofys­insufficiens

Hypofysen är cirka en centimeter stor och väger 0,5 gram. Den består av en framlob och en baklob. I hypofysen bildas flera hormon som dels har egna effekter, dels reglerar andra hormonproducerande körtlar.

I hypofysens framlob bildas adrenokortikotropin (ACTH), tyroideastimulerande hormon (TSH), tillväxthormon (GH), folikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH) och prolaktin. FSH och LH kallas också gonadotropiner.

Från hypofysens baklob frisätts antidiuretiskt hormon (ADH) och oxytocin.

ACTH, TSH och ADH reglerar livsviktiga kroppsfunktioner. Produktionen av framlobens hormon stimuleras av hormon från hypothalamus, förutom produktionen av prolaktin som hämmas av dopamin från hypotalamus. Baklobens hormon bildas i hypotalamus och lagras och frisätts från hypofysens baklob.

Hypofystumörer

Varje år diagnosticeras över 500 patienter med hypofystumörer i Sverige.

Den vanligaste hypofystumören är icke-hormonproducerande och utgör cirka 50 % av alla hypofystumörer. Dessa tumörer kallas icke-hormonproducerande adenom, eftersom de är endokrint eller kliniskt inaktiva adenom (NFPA=Non‍-‍Functioning Pituitary Adenoma). De ger ingen förhöjd hormonnivå eller kliniska tecken på hormonöverproduktion.

Av de hormonproducerande tumörerna är prolaktinom (som producerar prolaktin) vanligast, följt av tumörer vars produktion av tillväxthormon orsakar akromegali, eller Cushings sjukdom (överproduktion av ACTH). Överproduktion av TSH och FSH/LH är sällsynt. Tumörer som överproducerar fler än ett hormon förekommer.

Följande handlar om icke- hormonproducerande hypofysadenom (NFPA) och hypofysinsufficiens. Prolaktinom, akromegali, Cushings sjukdom och central diabetes insipidus beskrivs i separata avsnitt.

Central diabetes insipidus har även benämningen arginine vasopressin deficiency (AVP‍-‍D). Diskussion om denna namnändring pågår även i Sverige.

Anamnes

Patienter med hypofystumör eller misstänkt hypofysinsufficiens bör tillfrågas om synproblem och symtom på hormonbrister, debut, varaktighet och förlopp.

Hypofystumörer delas radiologiskt in i mikroadenom (<1 cm) eller makroadenom (≥1 cm). Makroadenom som påverkar synnervskorsningen (chiasma optikum) och synnerver kan försämra synskärpa eller synfält och ibland ge huvudvärk. En del hypofystumörer ger inga symtom och upptäcks vid MR eller DT av hjärnan som patienten gjort av annan orsak. Hypofyscystor, och även hypofysadenom, som hittas på detta sätt kallas hypofysincidentalom.

Symtom

Symtomen vid hypofysinsufficiens är ofta diffusa och svårtolkade. Trötthet, yrsel och huvudvärk är vanligt. Beroende på vilken/vilka hypofysaxlar som är påverkade kan några symtom vara mer framträdande än andra. Svikt i alla hypofysaxlar kallas panhypopituitarism.

Följande symtom och kliniska tecken kan ses vid olika hormonbrister:

Gonadsvikt (nedsatt produktion av könshormoner)

• Utebliven/försenad pubertet.
• Oligo-/amenorré.
• Nedsatt libido och sexuell funktion.
• Infertilitet.
• Minskad kroppsbehåring.
• Försämrad skäggväxt.
• Låg bentäthet vid långvarig brist.

TSH-brist

• Trötthet.
• Tröghet.
• Kognitiv dysfunktion.
• Frusenhet.
• Förstoppning.

Symtomen är som vid primär hypotyreos, men som regel mindre uttalade.

Tillväxthormon (GH) -brist

• Hos spädbarn ses initiativlöshet och hypoglykemier.

• Från småbarnsålder nedsatt längdtillväxt, ändrad kroppssammansättning med ökad mängd kroppsfett och nedsatt muskelmassa och kraft, samt påverkad glukos- och lipidmetabolism och sänkt energinivå.

• Hos vuxna ses typiskt samma förändringar i kroppssammansättning och metabolism. Den fysiska arbetsförmågan kan vara sänkt, energinivån är låg och livskvaliteten dålig. Bentätheten kan vara sänkt. Stora individuella variationer i symtombild finns.

ACTH-brist

• Trötthet.
• Muskelsvaghet.
• Nedsatt kraft och ork.
• Ortostatism.
• Viktminskning.

Symtomen liknar symtomen som ses vid primär binjurebarkssvikt, men är oftast mindre uttalade. Här bör noteras att renin-angiotensin systemet är intakt vilket gör att hypovolemi och saltförluster är ovanligt. Cirkulationskollaps kan trots detta uppstå vid svår kroppslig påfrestning då glukokortikoider är essentiella för att upprätthålla kärltonus. Se avsnittet om binjurebarkssvikt.

Prolaktin-brist

• Amningssvårigheter, men för övrigt inga kliniskt signifikanta symtom.

ADH-brist

• Polyuri.
• Okad törst.

Oxytocin-brist

• Svaga uteruskontraktioner under förlossning och nedsatt mjölkejektion från brösten under amning.

Provtagning

Bilddiagnostik

Om hypofystumör misstänks görs MR av hypofysen, eller vid kontraindikationer en DT. 

Om incidentalom har hittats vid MR/DT av hjärnan kan det behövas komplettering med MR av hypofysområdet för närmare karakterisering.

Vidare utredning

Större tumörer kan på grund av utbredning och storlek ge påverkan på synnerver och synnervskorsningen (chiasma optikum) och dessa patienter bör remitteras till ögonläkare för synundersökning.

Vidare utredning av eventuella hormonbrister sker inom specialiserad vård.

Differentialdiagnos

Andra orsaker till insufficiens i hypofys eller hypotalamus:

• Tumörer: kraniofaryngeom (godartad tumör i hypofysområdet), meningeom, lymfom, ependymom, metastaser, med flera.

• Granulom och inlagringssjukdom: sarkoidos, histiocytos, granulomatös polyangit, amyloidos.

• Hypofysinflammation (hypofysit): autoimmun hypofysit.

• Infektioner: meningit, encefalit, tuberkulos.

• Apoplexi/infarkt, inklusive Sheehans syndrom, subaracknoidal­blödning.

• Traumatisk hjärnskada.

• Mutationer och anläggningsrubbningar.

• Efter kirurgi och strålbehandling i området.

• Behandling med olika läkemedel, fram för allt immunterapi mot cancer som kan ge hypofysit.

• Efter helkroppsbestrålning, centrala nervsystemet (CNS)-‍bestrålning eller cytostatikabehandling mot cancer i barndomen.

Stora förändringar i kroppsvikt, nutritionsstatus, leversjukdom, behandling med vissa läkemedel (till exempel opioider) och annan svår sjukdom kan påverka nivån av alla framlobens hormoner.

Ställningstagande till behandling av hypofystumören (operation eller exspektans) tas på multidisciplinär terapikonferens inom specialiserad vård.

• Kvinnor i fertil ålder med svikt i gonadaxeln ges substitution med östrogen i kombination med gestagen. Vid graviditetsönskemål remitteras patienten till reproduktionsenhet för att bedöma bland annat behandling med FSH och hCG (LH) eller med GnRH (gonadotropin releasing hormone).

• Till män ges testosteron, antingen som en gel som appliceras varje morgon på axlar, armar eller mage, eller som intramuskulära depotinjektioner. Behandling med gonadotropiner ges vid fertilitetsönskan.

• Vid TSH-svikt substitueras med levotyroxin på likartat sätt som vid primär hypotyreos, Till skillnad från primär hypotyreos ger TSH‍-‍nivån liten eller ingen vägledning avseende dos av levotyroxin, som därför bättre titreras utifrån tyroxinnivån. Behandla eventuell samtidig kortisolbrist innan levotyroxin sätts in, eftersom normalisering av tyreoideahormonernas nivåer ökar risken för binjurebarkskris.

• Specialiserad vård utreder och tar ställning till substitution med GH. GH‍-‍behandling bör inte ges vid aktiv malign sjukdom. Vid överföring från barn- till vuxenklinik finns särskilda riktlinjer för utsättning, omtestning och/eller fortsatt behandling.

• Vid ACTH-svikt ges hydrokortison på samma sätt som vid primär binjurebarkssvikt, se avsnittet om binjurebarkssvikt.

• Brist på prolaktin kan inte substitueras.

• Vid ADH-brist ges desmopressin.

NFPA (Non-Functioning Pituitary Adenoma) växer långsamt, men för makroadenom som växer supra- eller parasellärt finns risk för påverkan på synskärpa och synfält eller andra neurologiska symtom. Det är därför viktigt att ta ställning till eventuell kirurgi av hypofystumören så att man minimerar risken för påverkan på syn och andra centrala funktioner.

Obehandlad hypofyssvikt kan medföra en ökad risk för diabetes, ogynnsamma lipidnivåer, ökad risk för hjärtkärlsjukdom, infertilitet, osteoporos och nedsatt livskvalitet. Obehandlad ACTH‍-‍svikt kan resultera i en livsfarlig binjurebarkskris och obehandlad ADH‍-‍brist i en svår dehydrering. Långvarig, obehandlad TSH-svikt kan i sällsynta fall leda till dekompenserad hypotyreos.

Sker som regel inom specialiserad vård.