Diabetes insipidus eller ADH-svikt
Symtom vid diabetes insipidus är stora urinmängder, törst och ökat intag av vätska. Konstaterad brist på antidiuretiskt hormon (ADH) behandlas med desmopressin. Vid nefrogen ADH-okänslighet kan behandling med hydroklortiazid provas.
Endogen diabetes insipidus kan bero på brist på ADH, även kallat argininvasopressin (AVP). Diabetes insipidus kan bero på en brist på ADH, som vid central diabetes insipidus, eller okänslighet för ADH, som vid nefrogen diabetes insipidus. Symtom på diabetes insipidus är polyuri och polydipsi. Otillräcklig vätskekompensation kan resultera i dehydrering. Basal utredning inkluderar att undersöka urinmängder, elektrolytstatus, S- och U-osmolalitet. Vidare utredning sker inom specialiserad vård.
Central diabetes insipidus substitueras med desmopressin. Vid nefrogen diabetes insipidus kan behandling med hydroklortiazid provas. Uppföljning sker inom specialiserad vård eller primärvården.
Endogen diabetes insipidus (DI) är ovanlig. Diabetes insipidus finns i tre former:
- den centrala som beror på brist på antidiuretiskt hormon (ADH)
- den nefrogena som beror på okänslighet för ADH i njurarna
- den gestationella som beror på placentaenzymet vasopressinas som ökar nedbrytningen av ADH.
ADH bildas i hypotalamus och frisätts från hypofysens baklob. ADH aktiverar vasopressin-receptorer i njurens samlingsrör så att vatten resorberas. Central diabetes insipidus har även benämningen arginine vasopressin deficiency (AVP-D). Denna namnändring diskuteras även i Sverige. ADH-frisättningen regleras av plasmans osmolalitet och via volymkänsliga receptorer i torax och karotiskärlen.
Orsak och symptom
Central diabetes insipidus uppstår vanligen på grund av en skada på hypotalamus eller hypofysstjälken. Övriga orsaker kan vara granulomatösa sjukdomar inklusive sarkoidos, autoimmuna sjukdomar, samt genetiska eller idiopatiska tillstånd (det vill säga att ingen orsak till tillståndet kan påvisas). I det sistnämnda fallet döljer sig dock troligen ofta autoimmuna tillstånd.
Nefrogen diabetes insipidus kan uppstå vid:
- nefrokalcinos
- uttalad hyperkalcemi
- hypokalemi
- behandling med litium
- vid vissa njursjukdomar
- långvarig polyuri, varvid känsligheten för ADH i njurarna försämras.
Gestationell diabetes insipidus orsakas av enzymet vasopressinas från placenta som ökar nedbrytningen av ADH. Gestationell diabetes insipidus är mycket sällsynt (4 av 100 000 graviditeter) och ses framför allt i andra och tredje trimestern. Tillståndet upphör vanligtvis några veckor efter partus.
Symtomen vid diabetes insipidus karakteriseras av stora okoncentrerade urinmängder, törst och ökat intag av vätska (polydipsi). Vid uttalade former kan urinvolymen uppgå till 15–18 liter per dygn.
Anamnes
Fråga patienten om:
- symtomdebut
- varaktighet
- förändringar i symtom
- övriga sjukdomar och medicinering
- patientens uppskattade eller uppmäta vätskeintag och urinvolym.
Det är viktigt att avgöra om den ökade urinutsöndringen är primär (och törsten sekundär), eller sekundär till ett ökat vätskeintag på grund av primär polydipsi eller annan orsak, till exempel muntorrhet.
Provtagning
- Dygnsurinvolym med samtidig registrering av vätskeintag.
- Fastande P-natrium, P-kalium, S-kalcium, P-glukos, B-HbA1c.
- Stickprov för samtidig analys av S-osmolalitet och U-osmolalitet.
- Eventuell S-Copeptin.
Copeptin är del av samma prekursorprotein som ADH. Det vill säga det syntetiseras samtidigt och i samma mängd som ADH. Koncentrationen av ADH är svår att mäta, medan copeptin är mer stabilt.
Vid diabetes insipidus är ofta S-osmolaliteten hög, medan U-osmolaliteten är låg. Ett copeptin över 4 pmol/L talar emot central diabetes insipidus.
Bilddiagnostik
Central diabetes insipidus bör utredas med magnetröntgen (MR) av hypofysen eller vid kontraindikation datortomografi (DT) av hypofysen för att avgöra eventuell förekomst av process i hypofys-hypotalamus-området.
Vidare utredning
Misstänker man diabetes insipidus kan man avgöra dess typ genom ett törstprov eller dehydreringstest. Det finns olika algoritmer, men alla syftar till att stimulera sekretionen av ADH genom dehydrering. Törstprov bör ej göras vid mycket stora urinmängder på grund av risk för hypovolemi. Det är inte heller nödvändigt vid biokemiska förändringar som är typiska för diabetes insipidus eller efter hypofys-hypotalamusoperation. Belastningstester, till exempel arginininfusion med mätning av copeptin, kan förbättra diagnostiken.
Kompletterande tester och fortsatt utredning av diabetes insipidus genomförs inom specialiserad vård.
Differentialdiagnos
- Diabetes mellitus
- Läkemedel, till exempel litium
- Hyperkalcemi
- Hypokalemi
- Primär polydipsi.
Central diabetes insipidus och behandlingskrävande gestationell diabetes insipidus behandlas med desmopressin, en syntetisk ADH-analog. Den finns som nässpray, frystorkade tabletter, sväljtabletter samt som injektionsvätska. Desmopressin bryts inte ned av vasopressinas. Upptaget av tabletter med desmopressin kan variera och därför är frystorkade tabletter att föredra. Vid akuta situationer kan desmopressin ges subkutant eller intravenöst.
Vid nefrogen diabetes insipidus kan man prova med hydroklortiazid 25–50 mg/dag och saltrestriktion, tillsammans med kompensatoriskt ökat vätskeintag. Alternativt kan man prova behandling med cyklooxygenas (COX)-hämmare. Desmopressin har ingen effekt.
Obehandlad diabetes insipidus innebär risk för dehydrering. Det finns också risk för dehydrering vid underdosering av desmopressin medan det finns risk för överhydrering vid överdosering.
Regelbundna kortare uppehåll i behandlingen med desmopressin rekommenderas för att inducera polyuri och bli av med överskott av vätska, som ofta förkommer vid behandling med desmopressin.
Patienter som behandlas med desmopressin ska informeras om tecken på dessa tillstånd och hur de ska hanteras. Patienterna bör också regelbundet väga sig och ha en ungefärlig balans mellan vätskeintag och urinvolymer.
Patienter med diabetes insipidus följs i första hand inom specialiserad vård. Varningsmärkning i journal underlättar.