Cushings syndrom

Cushings syndrom är en samlad beteckning för hyperkortisolism oavsett orsak.

Cushings syndrom kan vara ACTH-‍beroende, vanligen på grund av en hypofystumör. Detta kallas Cushings sjukdom. Mindre vanligt är ACTH‍-‍beroende Cushings syndrom via ektopisk produktion av ACTH från en lungtumör eller någon annan tumör. Cushings sjukdom är den vanligaste orsaken till ACTH‍-‍beroende hyperkortisolism med en incidens på knappt 1,2‍–‍1,8/miljon invånare/år och är i vuxen ålder vanligare hos kvinnor än hos män.

Cushings syndrom kan även vara ACTH‍-‍oberoende på grund av binjurebarktumör eller vid intag av syntetiska glukokortikoider.

Symtom och kliniska tecken:

• Ansiktsrundning med ökad ansiktsfärg, supraklavikulär utfyllnad, central obesitas.
• Hudatrofi, rödvioletta striae, blåmärken, hirsutism.
• Muskelatrofi och svaghet, osteoporos, kotfrakturer.
• Hypertoni, nedsatt glukostolerans/‌diabetes mellitus, hypokalemi.
• Menstruationsrubbningar, minskad libido, impotens.
• Psykiska besvär, sömnrubbningar, kognitiva problem.
• Hämmad längdtillväxt och ökande vikt hos barn.

Snabbt påkomna och snabbt ökande symtom kan tyda på en malign sjukdom (ektopisk ACTH‍-‍produktion eller binjurebarkcancer) och bör utredas skyndsamt.

Anamnes

• Aktuella symtom, debut och förlopp.
• Eventuell kortisonbehandling.
• Andra sjukdomar.

Provtagning 

Prov för screening:

Kort test med 1 mg givet klockan 23 – normalt hämmas då P/S‍-‍kortisol följande morgon till <50 nmol/L.

• Salivkortisol insamlat vid sänggåendet klockan 23 (2 stycken).
• Dygnsurinkortisol (2 stycken).

Prov för nivådiagnostik:

• P-ACTH på morgonen för att bestämma om hyperkortisolismen är ACTH‍-‍oberoende eller beroende.

P-Kortisol; felkällor:

• Koncentrationen av kortisolbindande globulin (CBG) ökar under graviditet och vid behandling med p‍-‍piller. Det medför att P‍-‍kortisol, som är koncentrationen av den totala mängden kortisol, blir falskt högt. Vid misstanke om högt CBG kan fritt kortisol mätas i urin eller saliv.

Bilddiagnostik

Hypofystumören påvisas med magnetröntgen (MR) av hypofysen, eller vid kontraindikation datortomografi (DT) av hypofysen. För att skilja mellan hypofysära och ektopisk ACTH‍-‍producerande tumörer kan man behöva mäta ACTH i avflödesvener från hypofysen (sinus petrosus-sampling) efter stimulering med argininvasopressin (gjordes tidigare med kortikotropinfrisättande hormon, CRH). 

Vid makroadenom eller synbesvär utfärdas remiss till ögonläkare för kontroll av synskärpa och synfält.

Binjuretumörer påvisas med DT.

Flera bilddiagnostiska undersökningar kan behöva göras för att hitta en ektopisk ACTH‍-‍producerande tumör. Ofta startar man med DT eller MR av buken och thorax.

Vidare utredning

Om screeningtesterna är avvikande remitteras patienten till endokrinolog/‌specialiserad vård för vidare utredning.

Differentialdiagnos

• Graviditet
• Alkoholism
• Övervikt
• Depression, mani.

Patienter med Cushings sjukdom bör handläggas inom specialiserad vård där beslut om behandling i regel tas på multidisciplinära terapikonferenser. Behandlingen vid Cushings sjukdom är i första hand kirurgisk (hypofysoperation). Behandlingen kan behöva kompletteras med strålbehandling mot hypofysen och medicinsk behandling. På grund av recidivrisk rekommenderas livslång uppföljning av patienterna. Vid kortisolproducerande binjuretumör görs adrenalektomi, det vill säga att binjuren avlägsnas. En ektopisk ACTH producerande tumör avlägsnas kirurgiskt, med eventuellt kompletterande kemoterapi eller strålbehandling. 

Kortisolsyntesen kan minskas med steroidsynteshämmarna ketokonazol eller metyrapon. Pasireotid (somatostatinanalog) har en hämmande effekt på ACTH‍-‍produktionen liksom kabergolin (dopaminagonist) som kan ha effekt i enstaka fall. En känd biverkan till pasireotid är förhöjt blodsocker, varför blodsockernivåerna ska följas noggrant vid insättning av denna behandling.

Bilateral adrenalektomi kan vara nödvändig vid svår metabol/‌endokrin störning när annan terapi inte hjälper, inklusive vid svårigheter att lokalisera källan till den uttalade kortisolproduktionen.

Livskvalitet och kognitiv funktion förbättras efter behandling men normaliseras oftast inte fullständigt. Det föreligger även, trots remission, en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, stroke och venös tromboembolism), diabetes mellitus och psykisk sjukdom.

Patienter med hyperkortisolism utvecklar hypokortisolism efter operation av tumören, och behöver substitution med hydrokortison. Hypokortisolismen blir oftast inte bestående.

Patienter som bilateralt adrenalektomerats behöver livslång substitution med hydrokortison och fludrokortison.

Patienter som haft endogen Cushings syndrom följs inom specialiserad vård. Patienter som haft ACTH‍-‍producerande hypofystumör följs livslångt, medan benigna binjuretumörer i princip aldrig recidiverar. För övriga tillstånd beror uppföljningen på orsaken.