Binjurebarks­svikt

Binjurebarkssvikt kan uppstå vid sjukdom i hypofysen och binjuren samt vid långvarig behandling med glukokortikoider. Trötthet, yrsel och illamående är vanliga symtom. Analys av P/S‍-‍kortisol är centralt vid diagnostik. Ersättningsbehandlingen består av hydrokortison. Adekvat stressdosering är viktig för att förhindra livshotande akut binjurebarkssvikt.

Primär binjurebarkssvikt

Den vanligaste orsaken till primär binjurebarkssvikt i Sverige är autoimmun adrenalit (≥80 %), Addisons sjukdom. Prevalensen av autoimmun adrenalit i Sverige är cirka 130 per miljon invånare och årligen insjuknar cirka 5 personer per miljon i sjukdomen.

Insjuknandet sker oftast i vuxen ålder och något fler kvinnor än män drabbas. Autoimmun adrenalit kan förekomma isolerat men ofta som en del i ett autoimmunt polyendokrint syndrom (APS). Uppskattningsvis hälften av patienterna har Hashimoto-tyreoidit och andra autoimmuna sjukdomar förekommer också, som till exempel:

• Graves sjukdom
• diabetes mellitus typ 1
• atrofisk gastrit
• prematur ovariell insufficiens
• vitiligo
• alopeci.

Andra ovanliga orsaker till förvärvad primär binjurebarkssvikt är till exempel infektioner, metastaser, trauma och adrenalektomi. Hos barn dominerar medfödda mutationer i enzymer i steroidsyntesen (kongenital binjurebarkshyperplasi).

Sekundär binjurebarkssvikt

Sekundär eller central binjurebarkssvikt orsakas oftast av en hypofystumör eller någon annan hypofysnära process som tränger undan av den endogena ACTH‍-‍produktionen. Andra hypofyshormoner är oftast också påverkade. Se avsnittet symptom på sidan om hypofystumör och hypofysinsufficiens.

Iatrogen binjurebarkssvikt

Farmakologisk behandling med glukokortikoider kan hämma den endogena produktionen av adrenokortikotropin (ACTH) och kortikotropinfrisättande hormon (CRH). Denna form av binjurebarkssvikt kallas för iatrogen binjurebarkssvikt.

Det finns en risk att den endogena kortisolproduktionen påverkas vid mer än tre veckors behandling med motsvarande 20 mg hydrokortison, 5 mg prednisolon eller 0,5 mg betametason per dygn. Den individuella känsligheten varierar kraftigt och även lägre doser kan undantagsvis ge svikt.

Iatrogen binjurebarkssvikt är oftast en övergående form av binjurebarkssvikt som kan finnas kvar i veckor till månader efter att en behandling med glukokortikoider har avslutats tvärt. Det är viktigt att kortisonpreparatet uttrappas gradvis för att ge den endogena kortisolproduktionen chansen att återhämta sig och undvika binjurebarkssvikt.

Symtom och klinisk bild

Primär binjurebarkssvikt

Vid primär binjurebarkssvikt, autoimmun adrenalit, minskar binjurebarkens kapacitet successivt. Sjukdomen manifesterar sig inte sällan vid akut stress då kroppen behöver tillgång till mer kortisol, till exempel vid trauma eller infektioner. Symtom och kliniska tecken på sjukdomen finns ofta under flera månader innan diagnosen fastställs. Patienterna beskriver ofta en uttalad orkeslöshet, viktnedgång och magtarmsymtom.

Bristen på mineralkortikoider resulterar i lågt blodtryck, yrsel vid uppresning och salthunger. Hos en majoritet av patienterna ses en ökad pigmentering typiskt i handflatans veck, på solexponerade ytor samt på ärr. Hos kvinnor kan sekundärbehåring saknas. Biokemiskt ses ofta hyponatremi (cirka 85 %) men även ibland hyperkalemi. TSH‍-‍värdet är förhöjt hos ungefär hälften av patienterna på grund av samtidig Hashimoto‍-‍tyroidit eller utebliven hämning av kortisol på TSH‍-‍produktionen. Hypoglykemi ses ibland och då framför allt hos barn, äldre och patienter med diabetes mellitus typ 1.

Sekundär och iatrogen binjurebarkssvikt

Vid sekundär och iatrogen binjurebarkssvikt beskriver patienterna också kortisolbristsymtom som trötthet, orkeslöshet och illamående. Patienterna har ingen ökad pigmentering och sällan en lika påtaglig viktnedgång som patienter med primär binjurebarkssvikt.

Sekundär och iatrogen binjurebarkssvikt ger ingen påtaglig brist på mineralkortikoider, eftersom bildningen av aldosteron framför allt vilar på renin-angiotensinsystemet. Dessa patienter har därför som regel inte lika uttalad salthunger och ortostatisk hypotension som patienter med primär binjurebarkssvikt. Det är vanligt med elektrolytrubbning i form av hyponatremi. Hypoglykemi ses ibland och då fram för allt hos barn och äldre.

Akut binjurebarkssvikt/‌Addisonkris

Akut binjurebarkssvikt eller Addisonkris är ett livshotande tillstånd på grund av att det medför en risk för cirkulationskollaps. Det finns ingen allmänt vedertagen definition av tillståndet men det kännetecknas av lågt blodtryck och symtom förenliga med kortisolbrist. Tillståndet bör alltid misstänkas hos en svårt allmänpåverkad patient med hypotoni/‌begynnande cirkulatorisk chock där orsaken inte är uppenbar.

Mag-tarmsymtom kan vara dominerande med alltifrån illamående och kräkningar till svåra buksmärtor. Cerebrala symtom kan förekomma med förvirring/‌desorientering. Den kliniska bilden kan vara svår att skilja från sepsis och andra mer vanliga orsaker till akut buk.

Vid misstanke om binjurebarkssvikt analyseras P/S‍-‍kortisol. Nivådiagnostisering görs med hjälp av ACTH‍-‍analys. Vid stark misstanke om binjurebarkssvikt får provtagning aldrig fördröja behandling.

Vid svag klinisk misstanke hos en stabil person kan ett enstaka P/S‍-‍kortisol tas på morgonen, klockan 08. P/S‍-‍kortisol över 350 nmol/L i ostressat tillstånd talar emot kortisolbrist. Ett P/S‍-‍kortisol på morgonen under 140 nmol/L talar för kortisolbrist. Observera att gravida kvinnor och kvinnor med oral östrogenbehandling kan uppvisa falskt för höga s‍-‍kortisolnivåer på grund av hög nivå av SHBG (sex hormone binding globulin).

Synacthentest

Kontakta en endokrinolog för råd kring vidare handläggning om misstanken om binjurebarkssvikt finns kvar efter att P/S‍-‍kortisol har kontrollerats. Om det råder tveksamheter utför man ofta ett Synacthentest som är ett enkelt och väl validerat test för diagnostik av alla former av binjurebarkssvikt. De närmaste veckorna efter en akut hypofysskada kan dock testet ge ett falskt normalt svar.

Testet utförs genom att tillföra 0,25 mg tetrakosaktid (syntetiskt ACTH) intravenöst och mäta P/S‍-‍kortisol 30 och/eller 60 minuter efter injektionen. Om P/S-kortisol inte ökar till minst 450 nmol/L talar resultatet för binjurebarkssvikt.

Nivådiagnostik

Nivådiagnostik sker genom att analysera P‍-‍ACTH. Vid primär binjurebarkssvikt ses ett högt P‍-‍ACTH (>2 gånger övre normalvärde) medan vid sekundär eller iatrogen binjurebarkssvikt ses ett lågt eller normalt P‍-‍ACTH på morgonen. Vid fastställd primär binjurebarkssvikt kan en förekomst av antikroppar mot 21‍-‍hydroxylas verifiera en autoimmun genes.

Om det finns starka misstankar om binjurebarkssvikt, till exempel hos en svårt medtagen patient, sker provtagning med fördel innan behandling. Provtagningen får dock inte fördröja behandlingen, utan den ska startas direkt, innan provsvaret kommer. Eventuell kompletterande utredning får vänta till ett senare skede, när patienten har stabiliserats.

Ersättningsbehandling ges i form av peroralt hydrokortison. Vid ökad kroppslig stress behöver dosen hydrokortison ökas. Förutom vätsketillförsel enligt nedan krävs parenteral behandling med intravenöst hydrokortison vid akut binjurebarkssvikt, allvarlig annan sjukdom och när det inte går att säkerställa peroralt upptag.

Underhållsbehandling

Vid såväl primär som sekundär binjurebarkssvikt används peroralt hydrokortison som ersättningsbehandling. Målsättningen är att ge en så fysiologisk ersättning som möjligt samt att bemöta extra behov i samband med fysisk och psykisk stress såsom vid feber eller operation.

Vuxna får en individanpassad underhållsdos som oftast ligger på mellan 15 och 25 mg hydrokortison dagligen fördelat på två till tre dostillfällen. Första dosen bör ges fastande vid uppvaknandet på morgonen och den sista dosen bör inte ges för sent på eftermiddagen för att inte störa insomnandet till natten. Oftast ges den största dosen på morgonen för att efterlikna den normala dygnsvariationen. Till barn fördelas dygnsdosen (7,5‍–‍15 mg hydrokortison/m2 kroppsyta eller motsvarande) på 3‍–‍4 doser/dygn i relationen 3:2:1 morgon, tidig eftermiddag och kväll. Hydrokortisonpreparat med modifierad frisättning används än så länge i liten utsträckning i Sverige.

Vid primär binjurebarkssvikt ges även substitution med en mineralkortikoid, fludrokortison. Till kvinnor med primär binjurebarkssvikt kan behandling med androgen övervägas. Diskussion med specialkunnig gynekolog rekommenderas.

Stressdosering

Det är viktigt att patienten får en noggrann muntlig och skriftlig information om att öka dosen hydrokortison vid ökad kroppslig stress inklusive febersjukdom. Vid feber över 38 grader C rekommenderas dubbel dos. Detta gäller även patienter med iatrogen binjurebarkssvikt som står på antiinflammatorisk behandling med ≤10 mg prednisolon eller motsvarande dos av något annat kortisonpreparat.

Patienter med hög feber, kräkningar eller diarré bör uppsöka sjukhus för att få parenteral behandling. Den muntliga och skriftliga informationen bör upprepas regelbundet. Vid större kirurgiska ingrepp, förlossning och vissa invasiva undersökningar ges också behandling parenteralt för att säkerställa tillförseln av hydrokortison i tillräcklig mängd.

Patienter med binjurebarkssvikt bör alltid bära med sig ett ”kortisonkort” där det framgår vilken akutbehandling de behöver vid svår sjukdom eller skada (se bild på kortisonkort nedan). All sjukvårdspersonal uppmanas följa terapiförslagen på kortet. Journalen ska vara varningsmärkt med information om att personen har binjurebarkssvikt. Det rekommenderas att patienten själv vid hotande eller manifest Addisonkris kan administrera hydrokortison intramuskulärt i väntan på fortsatt professionellt omhändertagande av sjukvårdspersonal.

Behandling av akut binjurebarkssvikt – Addisonkris

Addisonkris kan förekomma hos person med tidigare odiagnostiserad binjurebarkssvikt, samt hos patienter med känd sjukdom som inte får tillräckligt med extra kortisoltillförsel i samband med någon annan tillfällig sjukdom. Vanligast är att detta sker i samband med en infektiös gastroenterit eftersom infektion ökar kortisonbehovet, vid förluster av salt och vatten, samt försämrat upptag av hydrokortison från magtarmkanalen. Notera att akut binjurebarkssvikt kan förekomma hos patienter med alla former av binjurebarkssvikt även om det är de med primär binjurebarkssvikt som löper störst risk!

Rätt initial handläggning av dessa patienter är livräddande!

De behöver snar tillförsel av intravenöst hydrokortison och rikliga mängder vätska enligt nedan.

Åtgärder vid misstanke om akut binjurebarkssvikt

Utför provtagning innan behandling, men vänta inte på svar innan behandlingen påbörjas.

• Provtagning P/S‍-‍kortisol (om tidigare okänd binjurebarkssvikt), P‍-‍ACTH (om tidigare okänd binjurebarkssvikt), P/S‍-‍Natrium (Na), P/S‍-‍K, Kreatinin, P‍-‍glukos, C-reaktivt protein (CRP).

• Ge 100 mg intravenöst hydrokortison som bolusdos intravenöst. Därefter ges ytterligare 100 (–‍200) mg som kontinuerlig infusion, alternativt intermittent intravenöst/intramuskulärt fördelat på fyra dostillfällen under det närmaste dygnet. Dessa doser ger även tillräcklig mineralkortikoid effekt.

• Till barn ges minst 25‍–‍50 mg intravenöst hydrokortison som en bolusdos intravenöst som kan upprepas om svår allmänpåverkan kvarstår. Därefter kan ytterligare 100‍–‍200 mg (50‍–‍75 mg/m2 kroppsyta/24 timmar) ges som kontinuerlig infusion eller intermittenta injektioner första dygnet fördelat på fyra dostillfällen.

• Samtidigt ges natriumklorid (NaCl)-lösning 9 mg/ml eller kristalloid vätska (till exempel Ringer-Acetat) intravenöst.

• Till barn kan glukoslösning 50 mg/ml med tillsats av natrium (exempelvis 80–100 mmol/L) med fördel ges. 

• Utlösande faktorer söks, till exempel infektioner.

• Kompletterande utredning för verifiering av binjurebarkssvikt sker i lugnt skede.

Graviditet 

Binjurebarkssvikt utgör inget hinder för graviditet. Det är av största vikt att den gravida kvinnan är noggrann med sin ersättningsbehandling och att noggrann uppföljning sker av specialist eftersom dosen av hydrokortison och fludrokortison kan behöva justeras. Vid normal förlossning ges doser som vid kirurgiska ingrepp utan narkos, men vid större doser och utdraget förlopp är det viktigt att barnet får extra observation strax efter partus. Vid kejsarsnitt behandlas modern som vid kirurgiskt ingrepp.

Akut binjurebarkssvikt bidrar till ökad morbiditet och mortalitet.

Patienter med primär och sekundär binjurebarkssvikt bör behandlas och följas upp inom specialiserad vård. Lägsta möjliga hydrokortisondoser utan symtom och kliniska tecken på kortisolbrist eftersträvas. Information om stressdosering bör upprepas regelbundet. Patienterna bör erbjudas vaccination mot influensa och pneumokocker.