Utredning

De internationella diagnosklassifikationerna tillämpar samma övergripande kriterier för alla typer av substansberoenden. Diagnoskriterierna för opioidberoende motsvarar med andra ord dem för exempelvis cannabisberoende.

De aktuella versionerna av de psykiatriska diagnossystemen, ICD‍-‍10 och DSM 5, skiljer sig dock åt på vissa punkter.

ICD-10 skiljer på två olika tillstånd: skadligt bruk respektive beroende 

(1) (2)

. Motsvarande indelning återfinns i ICD‍-‍11, som ännu inte översatts till svenska.

DSM-5 har istället en övergripande diagnos, substansbruksyndrom 

(3)

. Substansbruksyndromet kan i sin tur klassificeras som lindrigt, medelsvårt eller svårt.

Beroende i ICD‍-‍10

ICD-10 är idag det system som svensk sjukvård använder för diagnoskodning. Systemet definierar skadligt bruk som ett upprepat substansbruk som leder till negativa konsekvenser av olika slag, utan att uppfylla kriterier för beroende.

Beroendetillståndet utmärks av ett återkommande substansbruk, där drogen får högre prioritet än andra aktiviteter, så att användningen fortsätter trots tilltagande negativa konsekvenser. Mer specifikt behöver man uppfylla minst tre av följande sex kriterier för diagnosen beroende:

• Ett starkt sug (craving) efter att inta substansen.

• Svårigheter att kontrollera bruket (kontrollförlust).

• Abstinenssymtom vid minskat substansbruk.

• Toleransökning.

• Tilltagande ointresse för andra aktiviteter än substansbruket.

• Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska besvär som förvärras av bruket.

Remissionskoder för beroende

Man anser att beroende är en kronisk diagnos, men 2023 infördes i svenska ICD‍-‍10 även tilläggskoder för remission av beroendetillstånd. Det är naturligtvis stor skillnad på en patient som befinner sig i aktivt substansbruk och en patient som varit fri från detta under lång tid och inte längre uppfyller kriterier för diagnosen. Med hjälp av remissionskoderna kan man med tillägg av en bokstav efter den ursprungliga koden för beroendediagnosen specificera detta. Specialistföreningen Svensk förening för beroendemedicin rekommenderar att de aktuella tilläggskoderna definieras enligt nedan 

(4)

:

• C. Aktiv droganvändning: Patienten har uppfyllt kriterier för beroendediagnosen under de senaste 3 månaderna.

• D. Tidig fullständig remission: Patienten har inte uppfyllt några kriterier för beroendediagnosen (utöver craving-kriteriet) under de senaste 3 till 12 månaderna.

• E. Långvarig partiell remission: Patienten har sedan minst 12 månader en minskad användning av substansen och har under denna tid inte uppfyllt tillräckligt antal kriterier för beroendediagnosen, även om enstaka diagnoskriterier varit uppfyllda.

• F. Långvarig fullständig remission: Patienten har sedan minst 12 månader inte uppfyllt något kriterium för beroendediagnosen (utöver craving-kriteriet).

Exempelvis skulle en patient som får vård för diagnosen opioidberoende (F11.2), och som med hjälp av behandling har varit fri från återfall i mer än ett år, därför få diagnosen F11.2F (opioidberoende i långvarig fullständig remission).

Liknande diagnoskriterier men olikartad klinisk bild

Även om diagnoskriterierna är likalydande för alla typer av narkotikaberoende, så är det viktigt att poängtera att de olika substanserna har väldigt olikartade farmakologiska effekter. Den kliniska bilden och de medicinska riskerna skiljer sig väsentligt mellan olika typer av beroende. Behandlingsmässigt kan man använda liknande metoder när det gäller psykologiska och sociala insatser, men avseende läkemedelsbehandling är det helt olika alternativ som rekommenderas för olika typer av narkotikaberoende.

Drog­analyser

Droganalyser ger ett objektivt mått på aktuellt substansintag, och kan därmed fungera som ett värdefullt komplement till anamnesen i flera olika sammanhang. Droganalyser kan exempelvis:

• bidra till diagnostik

• användas för uppföljning av beroendetillstånd

• vara nödvändiga som grund för olika typer av intyg.

Principerna för droganalyser, inklusive deras omfattning och frekvens, beror på vilket syfte man har med provtagningen. Syftet måste därför vara genomtänkt i det enskilda fallet, och patienten ska vara införstådd med detta.

Tidigare genomförde man droganalyser nästan enbart med urinprov, men idag erbjuder många laboratorier även analyser med exempelvis saliv- och blodprover. Urinprover är dock fortfarande vanligast. För att få ett fullt tillförlitligt svar, som man också kan använda i juridiska sammanhang, bör ett ackrediterat laboratorium analysera provet. Urinproverna bör också ske övervakat, och värdet av icke-övervakade urinprover får anses mycket begränsat.

Urinstickor

Vid behov av omedelbara provsvar kan man istället använda patientnära analyser med urinstickor. I sådana fall är det viktigt att beakta analysens begränsningar och möjliga felkällor. De flesta urinstickor har acceptabel sensitivitet för opioider, cannabis och amfetamin, och ett negativt utslag talar starkt för att patienten inte tagit någon av dessa droger under de senaste dygnen.

För bensodiazepiner är känsligheten sämre, i synnerhet för vissa varianter såsom flunitrazepam och klonazepam. De olika fabrikaten på urinstickor kan dock skilja sig åt, och vid frågor kring testets egenskaper måste dessa kontrolleras specifikt i dokumentationen för den urinsticka som använts.

Urinstickornas specificitet är ofta problematisk, och falskt positiva resultat är inte ovanliga. I händelse av positivt utslag, där patienten nekar till aktuellt drogintag, bör man därför skicka prov till laboratorium för verifiering.

Droganalyser vid uppföljning av behandling

I samband med uppföljning av behandling för narkotikaberoende kan droganalyser spela en viktig roll för att objektivt bekräfta drogfrihet, eller för att snabbt uppmärksamma återfall. För att konstatera drogfrihet krävs provtagning 3 gånger per vecka för flertalet preparat, men en frekvens på 2 gånger per vecka kan ofta vara tillräckligt. Cannabisintag kan detekteras i urin under relativt lång tid, och är därför inte meningsfullt att analysera mer än en gång per vecka.

Verifierad drogfrihet kan ha avgörande betydelse exempelvis för olika former av arbetslivsrehabilitering, för möjlighet att inneha körkort, och i ärenden som gäller vård av barn. Det kan också vara till hjälp vid psykiatrisk diagnostik, där substanspåverkan eller -abstinens ofta är viktigt att utesluta. Samtidigt är det värt att betona att analys av droger aldrig är ett självändamål, och innebär kostnader. Provtagning bör därför inte ske slentrianmässigt, utan ska tjäna ett tydligt syfte och vara till nytta i det individuella fallet.