Behandling
Akut behandling av opioidöverdos är direkt livräddande och bör vara tillgänglig på alla vårdenheter som kan tänkas möta patienter med överdoser. Långsiktig läkemedelsbehandling med metadon eller buprenorfin är högt prioriterat vid opioidberoende, då den minskar dödligheten och ger en rad andra positiva effekter. Behandlingen sker på specialiserade enheter och kräver noggrann uppföljning.
Behandling av opioidöverdos
Snabb tillförsel av antidot i form av naloxon är en livräddande åtgärd vid opioidöverdos. Vid misstanke om överdos, ge 0,2 mg naloxon. På sjukvårdsinrättning kan man med fördel ge naloxon som intravenös injektion, vilket vid otillräcklig effekt kan det upprepas 2–3 gånger med två minuters intervall. Om andningsdepressionen fortfarande inte hävts bör man misstänka annan bidragande förklaring. Exempelvis är blandintoxikationer med bensodiazepiner vanliga, och därför kan administration av flumazenil övervägas vid otillräckligt svar på enbart naloxon.
Sedan några år tillbaka finns naloxon även som nässprej, vilket är lätt att använda också för personer utan sjukvårdsutbildning. Mottagningar för sprututbyten och verksamheter som bedriver vård för opioidberoende bör därför erbjuda naloxon-nässprej till alla personer som riskerar att drabbas av eller bevittna en opioidöverdos. I samband med att man förser patienten med naloxon-nässprej ska man instruera patienten i hur man upptäcker och behandlar en överdos. Enkelt utbildningsmaterial (”Rädda liv med naloxon”) finns fritt tillgängligt hos Socialstyrelsen.
Det är viktigt att veta att halveringstiden för naloxon (cirka en timme) är betydligt kortare än för de flesta opioider. Man kan därför behöva upprepa tillförseln av naloxon för att förhindra ny överdos med andningsdepression, efter att den första naloxondosen slutat verka. Det innebär att patienten bör stanna kvar på sjukvårdsinrättning för observation, åtminstone under ett antal timmar efter att den akuta överdosen hävts. Om behandlingen med naloxon skett utanför sjukhus bör man alltid tillkalla ambulans, även om personen för stunden kan förefalla återställd.
Behandling av opioidabstinens
När man behandlar opioidabstinens är det viktigt att ha ett tydligt mål med behandlingen, då insatsen i sig inte har någon långsiktigt terapeutisk effekt. Målet kan exempelvis vara att hjälpa patienten bryta ett destruktivt återfall så att vidare planering blir möjlig att genomföra. Valet av behandling beror på hur pass svåra abstinenssymtom patienten utvecklar. Hur svåra symptomen är kan antingen bedömas kliniskt eller med fördel skattas med hjälp av till exempel Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS).
Lindrig opioidabstinens
Lindrig abstinens kan man ofta hantera med ospecifik symtomlindring, utan tillförsel av korstoleranta medel. Välbeprövade alternativ är exempelvis klonidin, en adrenerg alfa-2-receptoragonist som många beroendekliniker har licens för att använda som symtomlindring vid opioidabstinens
(7). Vanlig ordination är 75 mikrogram, 1–4 tabletter vid behov, maximalt 12 tabletter per dygn. På grund av klonidinets blodtryckssänkande effekt bör man inte ge läkemedlet till patienter med lågt blodtryck.
Övrig behandling kan ordineras efter symtom, exempelvis:
- antihistaminer som prometazin vid oro
- antiinflammatoriska medel för att lindra värk
- loperamid vid diarré.
Svårare opioidabstinens
Svårare opioidabstinens kräver korstolerant medicinering för att nå effektiv symtomlindring. Förstahandsval är då den partiella opioidagonisten buprenorfin, förslagsvis i form av kombinationsläkemedlet buprenorfin-naloxon
(8). Observera dock att man inte ska påbörja behandlingen förrän patienten har kliniska symtom på opioidabstinens. Detta är viktigt eftersom buprenorfin är en partiell agonist med hög affinitet och därför kan slå ut effekten av andra opioider och därigenom utlösa abstinenssymtom om läkemedlet ges för tidigt i förloppet.
Vid abstinens från heroin innebär detta att man bör vänta minst 6 timmar och gärna ännu längre efter sista heroinintaget innan man ger buprenorfin. Det allra viktigaste är dock att abstinensymptomen hinner uppstå innan dosen ges, för att utesluta en pågående opioidpåverkan. Efter intag av mer långverkande opioider som metadon bör man vänta minst ett dygn.
En kliniskt beprövad grunddosering av buprenorfin-naloxon är följande:
-
Dag 1–2: 4/1 mg 2 gånger per dag.
-
Dag 3–4: 2/0,5 mg 2 gånger per dag.
-
Dag 5–6: 2/0,5 mg 1 gång per dag.
Därefter kan man avsluta behandlingen.
Läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende (LARO)
LARO är den behandlingsform som har starkast vetenskapligt stöd när det gäller långsiktig behandling av opioidberoende. Metaanalyser har visat att sådan behandling ger en halverad dödlighet vid opioidberoende, men också en påtaglig minskning av sjukligheten, inklusive risken för blodsmitta från injektionsbruk
(9). Genom att förebygga återfall blir också social rehabilitering möjlig, och LARO har visat sig öka chansen till stabilt boende och sysselsättning, och även ge en påtagligt minskad kriminalitet.
I Sverige används idag två olika läkemedel inom LARO: metadon och buprenorfin. Buprenorfin förekommer dock i en rad olika beredningar, inklusive depotberedning. I utvalda fall kan även opioidantagonisten naltrexon användas vid behandling av opioidberoende, men det betecknas inte som LARO då läkemedlet inte är en opioidagonist.
Endast enheter som godkänts av IVO för att bedriva LARO får ge sådan behandling
(6). Behandlingen är noga reglerad och ska utgå ifrån en individuell vårdplan, som förutom läkemedel även bör inbegripa psykologiska och/eller sociala insatser. Under de första tre månaderna ska allt läkemedelsintag ske övervakat, men för patienter som är stabila i behandlingen krävs efterhand mindre kontroll. Metadon och buprenorfin får endast förskrivas av specialist i psykiatri eller beroendemedicin.
Buprenorfin är en partiell opioidagonist, som under de senaste decennierna fått ett allt starkare vetenskapligt stöd, och som i stora jämförande studier visat effekter likvärdiga med metadon. Genom sin lägre risk för biverkningar och farliga överdoser, är buprenorfin (i kombinationsberedning med naloxon) idag förstahandsval vid läkemedelsbehandling av opioidberoende, enligt nationella riktlinjer.
Administreringsvägar och kombinationsläkemedel
I regel ger man buprenorfin som sublingual resoriblett. Ett sådant intag av buprenorfin ger inte någon eufori eller merbegär. Om preparatet däremot krossas och injiceras, liksom om tabletten krossas och intas genom sniffning via näsan, kan en påtaglig ruseffekt uppstå.
För att minimera sådan felanvändning rekommenderar man idag ett kombinationsläkemedel med både buprenorfin och naloxon. Opioidantagonisten naloxon är endast verksamt vid parenteral administrering (vid sublingualt läkemedelsintag är naloxontillsatsen overksam och kombinationsberedningen har alltså precis samma effekt som enbart buprenorfin). Om man injicerar naloxon får man däremot en antagonisteffekt som blockerar de euforigivande effekterna, vilket har visat sig minska risken för felanvändning och vidareförmedling av läkemedlet till utomstående, då kombinationsläkemedel är mindre attraktivt att sälja vidare. Nationella riktlinjer rekommenderar därför buprenorfin-naloxon som förstahandsval i LARO.
Depotberedningar
Under de senaste åren har flera depotberedningar av buprenorfin lanserats, och användningen ökar nationellt. De mest använda depotläkemedlen ges som subkutan injektion, en gång per vecka eller var fjärde vecka. Buprenorfin som depotberedning har flera praktiska fördelar, såsom minskat behov av övervakat läkemedelsintag och eliminerad risk för vidareförmedling av buprenorin. Pivotala studier har visat på god säkerhet och terapeutiska effekter som är likvärdiga de för sublingualt buprenorfin-naloxon. Nationella riktlinjer har dock ännu inte uppdaterats med rekommendationer kring buprenorfin i depotberedning.
Metadon är en långverkande, full agonist på my-opioid-receptorn, och läkemedlet har använts sedan 1960-talet för behandling av opioidberoende. Det finns idag ett mycket omfattande vetenskapligt underlag för dess terapeutiska effekt. Samtidigt finns flera nackdelar med metadon, inte minst risken för överdosering, i synnerhet om en person utan påtaglig tolerans för opioider tar läkemedlet.
Även vid terapeutisk dosering är biverkningar relativt vanliga, bland annat viktuppgång, svettningar, och endokrina biverkningar så som sänkta nivåer av könshormon. Metadon kan också ge förlängd QT-tid, vilket är särskilt viktigt att beakta för patienter som ordineras andra läkemedel som förstärker denna effekt, vilket kan ge risk för ventrikelarytmier.
Med tanke på metadonets säkerhetsprofil är det idag att betrakta som ett andrahandsval. Metadon kan användas om behandling med buprenorfin inte når tillfredsställande effekt avseende ”craving” och drogfrihet.
Opioidantagonisten naltrexon kan blockera effekten av andra tillförda opioider, och därmed ge en minskad risk för kontrollförlust och svårare återfall i opioidanvändning. Läkemedlet ger dock inte samma dämpning av drogsug som metadon och buprenorfin, och den återfallspreventiva effekten är begränsad.
I vissa länder använder man en depot-beredning av naltrexon med injektion en gång per månad, vilken i studier visat lovande resultat, men produkten saluförs inte i Sverige
(10). Naltrexon i tablettform kräver dagligt intag, och sådan behandling är för de flesta opioidberoende patienter otillräcklig för att långsiktigt förebygga återfall. Behandlingen kan dock vara värd att överväga till starkt motiverade patienter som avböjer LARO, eller där det föreligger ett kortvarigt eller lindrigt opioidberoende som gör att LARO inte är motiverad.