Cannabis

Bakgrund

Cannabis intas i regel genom rökning. Bruket är relativt utbrett, särskilt bland unga människor, där 5‍-8% anger att de använt cannabis under det senaste året 

(23)

. Majoriteten har dock endast ett sporadiskt bruk, utan några tydliga komplikationer eller vårdbehov. Studier har visat att knappt 10 % av dem som testar cannabis någon gång utvecklar ett cannabisberoende, men risken är högre hos dem som börjar med detta innan 18 års ålder 

(24) (25)

. Jämfört med många andra europeiska länder tycks Sverige ha en låg förekomst av cannabisanvändning, även om siffrorna är osäkra och den enkätmetodik som använts för sådana skattningar har ifrågasatts på senare år 

(26)

. Andelen patienter i beroendevården som har cannabis som huvuddrog är relativt låg, men det är vanligt förekommande som del i ett mer omfattande drogbruk.

Cannabisanvändning har i epidemiologiska studier visat sig vara associerat med en rad olika symtom och sjukdomar 

(27)

. Orsakssambanden är dock ofta svåra att utröna, då det kan gå lång tid mellan exponering och utfall, och bilden grumlas av störfaktorer och osäkra data kring cannabisanvändning. Det som väckt störst uppmärksamhet är kopplingen till schizofreni, där bland annat svenska studier visat på en klart ökad risk hos cannabisrökare 

(28)

. I vilken utsträckning detta är ett direkt orsakssamband är fortfarande omdiskuterat, men det finns goda skäl för personer med sårbarhet för psykos, exempelvis på grund av hereditet, att avstå helt från cannabisanvändning.

Utredning

Personer som använder cannabis kan söka vård av olika skäl, men ofta handlar det om att få hjälp med psykiatriska symtom. Vid utredning av sådana fall är det viktigt att kartlägga drogbruket och eventuell beroendeutveckling, och undersöka i vilken mån det påverkar den psykiatriska problembilden.

Akut påverkan och abstinens

Cannabispåverkan ger oftast ett relativt lugnt rus, där de positiva effekterna beskrivs som en lätt eufori, kopplad till ångestlindring och avslappning. Effekten är lätt sänkande, även om cannabis inte orsakar medvetslöshet och inte heller någon betydande påverkan på andningen, men för omgivningen kan personen ibland uppfattas som slö eller ”trög” i tal och beteende. Obehagliga reaktioner, med exempelvis ökad ångest, förekommer dock. En del patienter kan även utveckla akuta psykotiska reaktioner i samband med intensivt cannabisbruk. Sådana cannabisutlösta psykoser har visat sig kopplade till en hög risk för schizofreni på längre sikt 

(29)

.

Cannabis ger sällan upphov till några svåra abstinenssymptom men en del patienter upplever ökad oro, irritabilitet, svettningar och sömnproblem under en eller ett par veckors tid efter att ha avbrutit en längre tids cannabisanvändning.

Långsiktig beroende­utveckling

Cannabisbruk är relativt vanligt, särskilt bland unga människor, men det är endast en minoritet av användarna som utvecklar ett beroende. För dessa individer har cannabisrökningen ofta kommit att inta en alltmer central plats i tillvaron, med daglig användning som går ut över studier, arbete eller andra aktiviteter. Cannabis ger sällan lika akuta komplikationer som opioid- eller amfetaminberoende, och många patienter beskriver att de haft tilltagande problem under flera års tid innan de slutligen söker vård.

En noggrann substansbruksanamnes är naturligtvis central vid utredning av cannabisberoende. Utöver detta är psykiatrisk bedömning angelägen, med tanke på kopplingen mellan cannabisanvändning och psykiatriska problem. Ofta bidrar ångest och sömnsvårigheter till att vidmakthålla droganvändningen, eftersom sådana symtom tenderar att förvärras i abstinensfas.

Behandling

Det saknas godkänd läkemedelsbehandling för cannabisberoende. I stället rekommenderas strukturerade psykologiska insatser. Läkemedel kan dock bli aktuella för symtomlindring i abstinensfas, eller för behandling av psykiatrisk samsjuklighet.

Det saknas övertygande vetenskapligt stöd får någon specifik återfallspreventiv medicinering vid cannabisberoende. Det är i stället psykologiska insatser, framför allt motiverande samtal och återfallsprevention, som är förstahandsval när det gäller långsiktig behandling.

Läkemedel kan dock ha en plats när det gäller symtomlindring, exempelvis sedativa eller antipsykotiska medel under akut påverkan med psykotiska symtom. I abstinensfas är det vanligt med sömnsvårigheter, och exempelvis en kortare tids behandling med det antidepressiva läkemedlet mirtazapin (till exempel 30 mg till natten under 4‍-‍8 veckors tid) kan erfarenhetsmässigt vara motiverad, även om läkemedlet inte har indikationen sömnproblem 

(30)

.

Behandling vid psykiatrisk sam­sjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet, inte minst med psykossjukdomar, är vanligt bland personer som söker vård för sitt bruk av cannabis. Läkemedelsbehandling för det psykiatriska tillståndet kan då göra stor positiv skillnad. I regel bör man i dessa fall följa de allmänna riktlinjer som finns för behandling av exempelvis schizofreni, kompletterat med uppföljning av cannabisanvändningen och psykologisk behandling för att underlätta långsiktig drogfrihet.

Komplika­­tioner

Cannabisanvändning kan ge upphov till akuta psykotiska reaktioner, och har kopplats till långvarig psykossjukdom och kognitiv funktionsnedsättning.

Intensivt cannabisintag kan utlösa psykotiska symtom. För många patienter går dessa symtom över inom något dygn, men långtidsuppföljningar har visat att upp till 50 % av alla som diagnostiserats med cannabisutlöst psykos så småningom erhåller diagnosen schizofreni, vilket är en klart högre siffra än för andra drogrelaterade psykoser 

(29)

. Det finns därför anledning att följa upp dessa patienter och stötta till drogfrihet, även efter att de akuta psykotiska symtomen klingat av.

Under pågående cannabisrus försämras kognitiv funktion i flera domäner, inte minst när det gäller koncentration och minne. Enstaka studier har också indikerat att cannabisanvändning som inletts i ungdomen är kopplat till sämre kognitiv funktion i vuxen ålder 

(31)

. I vilken mån detta rör sig om ett orsakssamband är dock omdebatterat.

Uppföljning

Cannabis är relativt utbrett i samhället, och personer som använder cannabis sporadiskt kan därför förekomma inom alla delar av vården, beroende på vilket problem de söker för. Vid uttalat cannabisberoende är dock specialiserad beroendevård att rekommendera.

Adekvata insatser för exempelvis psykiatriska problem kan vara till god hjälp för många patienter, även om de har ett sporadiskt cannabisbruk. För patienter med ett tydligt cannabisberoende, som inte lyckas dra ned och sluta, kan dock specialiserad beroendevård vara att rekommendera. Inom den specialiserade beroendevården har man möjlighet att erbjuda mer intensiv behandling för beroendet, och insatser för eventuell psykiatrisk samsjuklighet.