Utredning

En klinisk helhetsbild

Inget enskilt test kan fastställa om en patient är i chock. Chocktillståndet är en klinisk bedömning där symtom och undersökningsfynd från flera organsystem vägs samman i en helhetsbild. Det kan initialt vara svårt att fastställa om patienten är i chock. Sedvanlig anamnes är viktig för att identifiera genesen.

Det är önskvärt med ett generiskt tillvägagångssätt vid bedömning och initial handläggning av akuta livshotande tillstånd. Det gäller oavsett misstänkt underliggande diagnos och oavsett om chock föreligger eller inte. Ett generiskt tillvägagångssätt:

• underlättar sjukvårdspersonalens samarbete

• snabbar upp handläggningen

• tydliggör de tekniska färdigheter som krävs för att handlägga patienten (bedömning av patienten och beslut om åtgärder) och de icke-tekniska färdigheter som underlättar handläggningen av patienten (stresshantering och gruppsamverkan).

Det är något som kan tränas i förväg, vilket ökar överlevnaden för patienter med livshotande tillstånd 

(4)

.

Undersökning med öABCDE

Ett internationellt använt systematiskt tillvägagångssätt är cABCDE-metodiken. Det översätts ofta i svensk litteratur till öABCDE eller endast ABCDE.

Bokstäverna i öABCDE/cABCDE står för:

• ö – överblick – c catastrophic haemorrhage
• A – Airway and cervical spine – Luftväg och nacke
• B – Breathing – Andning
• C – Circulation – Cirkulation
• D – Disability – Medvetande
• E – Exposure – Exponering

När metodiken öABCDE används vid undersökning av en patient i misstänkt chocktillstånd letar man efter åtgärdbara orsaker under varje bokstav. För att bedöma om patienten befinner sig i ett chocktillstånd letar man extra noggrant genom följande ”tre fönster” in i kroppens funktioner:

• Ett “njurfönster”, där man kan notera minskad urinproduktion (under 0,5 ml/kg/h). Minskad urinproduktion kan indikera otillräcklig njurgenomblödning orsakad av chock.

• Ett “perifert fönster” i huden, som exempelvis ändrad färg eller temperatur. Dålig perifer cirkulation kan indikera otillräcklig vävnadsgenomblödning.

• Ett “neurologiskt fönster”, där man kan notera förvirring eller medvetandesänkning. Medvetandesänkning kan bero på otillräcklig syretransport till hjärnan vid chock.

Det är viktigt att betrakta chock som ett dynamiskt förlopp som kräver snabb behandling med upprepad re‍-‍evaluering. Det kan göras genom att upprepa öABCDE-undersökningen för att följa förloppet.

Lågt blodtryck

Ett lågt blodtryck är vanligt vid chock, men måste inte förekomma. Blodtrycket kan vara opåverkat beroende på var i chocktillståndets förlopp patienten befinner sig. En kompensatorisk vasokonstriktion kan särskilt hos unga och friska individer tillfälligt hålla blodtrycket uppe trots att syretransporten till vitala organ och vävnader är otillräcklig. 

För att ge en samlad bild av patientens cirkulationspåverkan måste blodtrycket bedömas mot bakgrund av till exempel: 

• anamnes
• hjärtfrekvens
• pulskvalitet
• perifer cirkulation
• halsvenfyllnad
• ultraljudsfynd.

Stegrat laktat

Laktat kan användas som en indikator på att en patient är inne i ett kritiskt sjukdomsförlopp, som till exempel chock. Laktatvärdet i blodet ökar vid anaerob metabolism och kan därför indikera generellt otillräcklig syreleverans till vävnaderna. Samtidigt kan laktat vara helt normalt vid ett chocktillstånd och stegrat vid andra tillstånd. Därför ska man inte enbart förlita sig på ett enskilt laktatvärde. Laktatvärdet är beroende av både produktionen och elimineringen av laktat. Laktatproduktionen kan öka vid muskelarbete eller vid nedsatt mikrocirkulation. Laktatelimineringen påverkas både av laktatets nedbrytning och utsöndring via levern och utsöndring via njurarna.

Det finns ingen koncensus avseende vilket specifikt laktatvärde som indikerar att chock föreligger, eller som indikerar att patienten har ökad mortalitet. Framför allt septisk chock har studerats gällande specifika laktatvärden som kan indikera att patienten har sepsis. Värden som till exempel överstiger 3‍–‍4 mmol/L föreslås som en gräns 

(5)

, men även lägre värden som 2,5 mmol/L har föreslagits 

(6)

.

Laktatet kan oavsett det specifika initiala värdet användas för att utvärdera effekten av de åtgärder som ordineras 

(7)

. Ett sjunkande laktatvärde indikerar att behandlingen ger effekt och indikerar även bättre prognos för patienten.

Patient­nära ultraljud

Patientnära ultraljud (point‍-‍of‍-‍care ultrasound, POCUS) är ett bra verktyg i bedömningen av patienter med potentiellt chocktillstånd. Man kan använda POCUS för att leta efter lungödem eller blödning i buken. Det kan också användas för att göra en översiktlig bedömning av hjärtats kontraktilitet eller kroppens vätskestatus (bedömning av vena cava inferior). Hjärtultraljud kan användas i alla faser av chock för att initialt identifiera bakomliggande orsak, senare för att optimera behandlingen och i återhämtningsfasen för att veta hur man ska trappa ut behandlingen 

(8)

.