Behandling

Dynamiskt förlopp

Chock är ett dynamiskt förlopp som kräver snabb behandling och upprepad bedömning. Man bör utvärdera varje åtgärd innan nya åtgärder sätts in för samma symtom. Åtgärderna vid den initiala behandlingen av chock (oavsett bakomliggande orsak) syftar till att:

• maximera syretillförseln till vävnaderna

• bibehålla en acceptabel (mikro)cirkulation av blod till vävnaderna.

Samtidigt bör man söka efter bakomliggande orsaker till chocktillståndet för att sätta in riktade behandlingar. På det sättet kan chocktillståndets negativa spiral brytas och kroppens system kan successivt återfå sin jämnvikt. 

Syrgas­tillförsel

Man ger syrgas för att maximera blodets syremättnad. I klinisk praxis startar man med ett högt flöde och sätter sedan en målsaturation. Syrgasadministreringen kan göras med ett initialt flöde på 5‍–‍10 liter per minut på en öppen mask eller 10‍–‍15 liter per minut på en sluten reservoarmask. I den akuta fasen är rekommendationen följande målvärden 

(9)

:

• lungfriska patienter: målsaturation 94‍–‍98 %

• patienter med känd eller misstänkt lungsjukdom: målsaturation 88‍–‍92 %.   

En klinisk minnesregel för ovanstående målvärden är att ingen med syrgas ska ligga på 93 procent eller tappa tre procentenheter i syresättning. Genom att ha en övre gräns minskar risken för hyperoxiska skador i hjärta, lungor och hjärna samt risken för koldioxidretention. På en vårdavdelning kan snäva mål vara svåra att hålla. Ett bredare målintervall på 92‍–‍96 procent kan då vara mer ändamålsenligt

(10)

.

Blod­cirkulation

Det finns tre behandlingsprinciper för att försöka upprätthålla en acceptabel blodcirkulation:

• Blodvolymsersättning som ökar fyllnaden i blodkärlen och ökar slagvolymen (SV). Till exempel intravenös vätska som buffrade kristalloider eller blodprodukter.

• Inotropa läkemedel som ökar hjärtats kontraktilitet (och därmed SV).

• Vasoaktiva läkemedel som drar ihop blodkärlen (vasopressorer) och därigenom ökar den perifera vaskulära resistensen (SVR) och omfördelar det i periferin ökade blodflödet till vitala organ.

Behandlingsmål för blodtryck

Man bör sätta individuella behandlingsmål för systoliskt blodtryck (SBT) och medelartärtryck (MAP) baserat på orsaken till chocktillståndet och effekt av vidtagna åtgärder. En tumregel kan vara följande: 

• systoliskt blodtryck (SBT) >90 mmHg
• medelartärtryck (MAP) >65 mmHg.

Det finns tillfällen då man accepterar lägre blodtryck. Det är till exempel vid hemorragisk chock utan hjärntrauma, så kallad “permissive hypotension”. Om patienten är vaken och går att kommunicera med så indikerar det att blodtrycket är tillräckligt för att upprätthålla adekvat cerebral genomblödning.

Vid andra tillfällen behöver man sträva mot ett högre blodtryck. Det kan till exempel vara vid traumatisk hjärnskada eller hos hypertoniker med sepsis. Effekten av behandlingen utvärderas genom upprepade kontroller av till exempel:

• SBT
• MAP
• hjärtfrekvens
• urinproduktion
• vakenhetsgrad.

Blod­volyms­ersättning

Under den första öABCDE-undersökningen rekommenderar internationella riktlinjer 

(11)

 att vuxna får en intravenös vätskebolus på 500 ml på mindre än 15 minuter om något av följande föreligger:

• andningsfrekvens >20 andetag/minut
• SBT <100 mmHg
• hjärtfrekvens >90 slag/minut
• kapillär återfyllnad >2 sekunder (vilket saknar evidens hos vuxna) eller perifert kall hud
• NEWS (National Early Warning Score) ≥5 poäng
• 45 graders passivt benlyfttest. Patienten placeras liggande och benen lyfts >45 grader; om patientens hemodynamik förbättras inom 30‍–‍90 sekunder indikerar detta att volymbehandling behövs; om patienten försämras, särskilt om andningen försämras, indikerar detta att patienten kan vara vätskeöverbelastad.

Den vätska som man rekommenderar som initial behandling vid misstänkt chock är balanserad eller buffrad kristalloid vätska (till exempel Ringer-Acetat, Plasmalyte) 

(12)

. Icke-balanserade eller icke-buffrade vätskor som natriumklorid kan leda till hyperklorem acidos.

Det är viktigt att betrakta vätska som en läkemedelsåtgärd vid behandling av ett chocktillstånd 

(13)

. Administreringen bör utvärderas och titreras med ledning av hemodynamisk övervakning och klinisk effekt.

Vätskebolus upprepas vid behov men som regel bör totaldosen inte överstiga 1500–2000 ml buffrad kristalloid till en vuxen patient. Därefter bör man överväga andra åtgärder, till exempel administrering av inotropa eller vasoaktiva läkemedel. En patient med terapiresistent hypovolemi kräver som regel intensivvård.

Det inotropa läkemedel som rekommenderas i första hand är noradrenalin, även benämnt norepinefrin. Det har visat minskad mortalitet vid behandling av septisk chock 

(14)

. Andra möjliga val är dopamin eller vasopressin. Om inget annat finns till hands kan man överväga mycket små doser av adrenalin intravenöst (0,01‍–‍0,05 mg). En given dos måste noga utvärderas innan den upprepas eftersom adrenalin är potent, ger obehag i bröstet samt takykardi och kan leda till arytmier.