Bakomliggande orsaker och riktad behandling
Efter det initiala omhändertagandet är det viktigt att fastställa chocktillståndets bakomliggande orsak. Detta för att kunna initiera specifik och riktad behandling.
Parallellt med den initiala generiska handläggningen enligt till exempel öABCDE bör man leta efter chocktillståndets bakomliggande orsak.
Hemorragisk chock
Hemorragisk chock beror oftast på trauma eller brustna större kärl, till exempel aortan. Definitiv behandling är oftast en kirurgisk åtgärd. Om man misstänker hemorragisk chock kan man använda point-of-care ultrasound (POCUS) för att leta efter fri vätska i buken eller i thorax. POCUS kan också användas för att utvärdera stora kärl eller tecken till samtidig hjärttamponad (som i sådana fall även kan ge obstruktiv chock).
Vid hemorragisk chock är hemoglobinvärdet initialt ofta opåverkat. Ett högt laktat eller sänkt base excess kan däremot indikera pågående blödning. Om möjligt ska man tidigt ge patienten helblod, men innan det finns tillgängligt kan man exempelvis använda buffrad kristalloid. Ofta finns lokala riktlinjer för transfusion vid massiv blödning att följa.
Innan man kan åtgärda blödningskällan kirurgiskt accepteras ett lägre blodtryck för att undvika att ett högre blodtryck ökar blödningens omfattning. Tills kirurgi kan åtgärda blödningskällan stabiliseras patienten enligt öABCDE.
Till traumapatienter med pågående eller hotande betydande blödning är rekommendationen att så tidigt som möjligt inom tre timmar från skadetillfället ge:
- tranexamsyra 1 g som intravenös bolusdos under 10 minuter
- följt av intravenös infusion av 1 g under 8 timmar.
Detta för att hämma plasminogens aktivering till plasmin som löser upp fibrin i blodkoagel. Denna behandling är inte en godkänd indikation för tranexamsyra men rekommenderas av nationella och internationella riktlinjer
(15) (16).
Vid hemorragisk chock på grund av esofagusvaricer ger man glypressin och senare antibiotika. För att stoppa blödningen behöver man ofta göra akut gastroskopi.
Distributiv chock
Två exempel på distributiv chock är septisk chock och anafylaktisk chock. Anafylaxi beskrivs i ett separat kapitel liksom sepsis i kapitel Akut svåra infektioner.
Kardiogen chock
Kardiogen chock är orsakat av sjukdomstillstånd som drabbar hjärtat specifikt. Hjärtinfarkt är den oftast förekommande orsaken till kardiogen chock, men att en hjärtinfarkt medför ett kardiogent chocktillstånd är inte vanligt. Kardiogen chock ses hos endast 5–10 procent av de patienter som har en akut hjärtinfarkt, men de som får kardiogen chock som komplikation av sin hjärtinfarkt har en mortalitet på 50 procent
(17).
Patienter i kardiogen chock kan förutom riktad behandling mot grundorsaken kräva understöd med inotropt läkemedel som ökar hjärtats kontraktilitet. Sådan behandling behöver titreras under kontinuerlig hemodynamisk monitorering och patienten kräver då som regel intensivvård. Den riktade behandlingen består i omedelbar koronarangiografi för att avgöra om revaskularisering (Percutan Coronar Intervention, PCI) kan ske.
Ett annat exempel på kardiogen chock är arytmier, till exempel ventrikeltakykardi, förmaksflimmer eller bradykardi. I dessa fall behöver rytmen regleras för att stabilisera patienten. I akutfasen kan man behandla med stöd av arytmialgoritmer, till exempel European Resuscitation Councils (ERC) takykardialgoritm och bradykardialgoritm.
I nästa steg behöver behandlingen baseras på orsaken till arytmin, snarare än själva frekvensen. Till exempel kan både en takykardi och en bradykardi bero på en hjärtinfarkt, medan ett snabbt förmaksflimmer kan bero på hjärtsvikt eller sepsis.
Vid bradykardier kan man behöva atropin och extern pacing. Vid regelbunden smal takykardi kan man överväga vagala manövrar (till exempel blåsa i spruta) och adenosin intravenöst. Vid ventrikeltakykardi kan amiodaron intravenöst vara en möjlig behandling. Om patienten har utvecklat ett chocktillstånd till följd av någon sorts takyarytmi är rekommendationen akut synkroniserad elkonvertering.
Obstruktiv chock
Orsaken till obstruktiv chock är tillstånd som begränsar hjärtats pumpförmåga. De påverkar hjärtats funktion utifrån, antingen genom att trycka ihop hjärtat, alternativt göra att blodet inte kan flöda fritt i de stora kärlen till eller från hjärtat. Exempel på sådana orsaker är:
- hjärtsäckstamponad
- övertryckspneumothorax
- en omfattande lungembolisering.
Tamponad är ett tillstånd där perikardiet under relativt kort tid fylls med vätska, oftast blod. Denna vätska utövar ett yttre tryck på hjärtat, vilket gör att hjärtat inte längre kan pumpa effektivt. Tillståndet bör misstänkas till exempel:
- när patienten varit med om ett fysiskt trauma, särskilt vid penetrerande skador i bröstkorgen (till exempel knivhugg eller skottskada)
- efter genomgången hjärtkirurgi
- vid thorakal aortadissektion.
Vissa undersökningsfynd kan ge misstanke om tamponad, exempelvis:
- halsvensstas
- dämpade hjärttoner
- låg eller växlande amplitud på elektrokardiogram (EKG).
Ultraljud är den bästa akuta undersökningen för att diagnosticera tamponad. Den specifika behandlingen är att tömma perikardiet på den ansamlade vätskan och kirurgisk åtgärd av eventuell blödningskälla. En avlastande specifik behandling kan vara perikardpunktion, det vill säga att en lång nål sticks in till vänster om processus xiphoideus i riktning mot vänster skulderblad och blod aspireras, helst med guidning av ultraljud. Slutgiltig behandling är thorakotomi, helst på operationssal. Om kompetens finns på plats kan nödthorakotomi göras i till exempel ett akutrum eller prehospitalt.
Pneumothorax är när luft ansamlas i lungsäcken utanför lungans luftrörssystem. Detta sker via en patologisk förbindelse med den omgivande luften via luftrören eller via bröstkorgsväggen. Lungan kollapsar eller komprimeras och lungfunktionen försämras.
En övertryckspneumothorax är en pneumothorax där den patologiska förbindelsen har en ventilmekanism som gör att luft kan komma in i lungsäcken men inte ut igen. Trycket blir då högre och högre inne i lungsäcken tills lungan och hjärtat komprimeras.
Det som kan upptäckas under öABCDE-undersökningen är:
- avsaknad av andningsljud på ena sidan
- ökad perkussionston
- att trachea är förskjuten över medellinjen (åt motsatt håll från övertryckspneumothoraxen).
Den specifika behandlingen är att dränera den luft som ansamlats i lungsäcken, vilket man kan göra akut med en nåldekompression enligt följande:
En lång nål sticks in i andra interkostalrummet i midklavikulärlinjen eller i 4:e/5:e interkostalrummet i anteriora axillarlinjen. Använd gärna 7 cm nål, men man kan använda en grov perifer venkateter (PVK) om inget annat finns till hands. Slutgiltig behandling innebär att man lägger ett dränage in i lungsäcken.
Om en lungembolisering är tillräckligt omfattande påverkar den blodflödet från höger hjärtkammare och kan då ge upphov till obstruktiv chock.
Det finns inga entydiga tecken som visar att en lungembolisering har skett.
Diagnostisering av lungemboli:
-
Skattningsverktyg kan användas för riskbedömning om lungemboli är sannolik eller inte. Till exempel Wells lungemboli score eller pulmonary embolism rule out criteria (PERC) score.
-
Datortomografi med kontrast kan bekräfta diagnosen om situationen tillåter det.
-
Ultraljud kan ibland vid massiv lungemboli visa en storleksökad och/eller tryckbelastad högerkammare.
-
På EKG ses vanligast sinustakykardi. Ibland ses även tecken till högerkammarbelastning såsom T-vågsinvertering i V1-V4, QR-morfologi i V1, S1Q3T3-tecken (avledning I med uttalad S-våg och avledning III med Q-våg och T-vågsinvertering) eller ett inkomplett eller komplett högersidigt skänkelblock.
Behandling för obstruktiv chock orsakad av lungemboli riktar in sig på att ta bort, eller åtminstone minska, tromboembolibördan. För en akut sjuk men ännu inte kritiskt sviktande patient är den rekommenderade behandlingen heparin vilket kan ges subkutant, till exempel Fragmin (dalteparin) 200 E/kg, eller intravenöst (heparin 80 E/kg), förutsatt att inga absoluta kontraindikationer föreligger.
Om man misstänker att en lungemboli är orsaken till ett etablerat chocktillstånd bör man överväga trombolysbehandling. Lungembolimisstanken är ofta kombinerad med fynden systoliskt blodtryck (SBT) < 90 mmHg eller att patienten tappar 40 mmHg i SBT. Trombolysbehandlingen innebär att alteplas administreras intravenöst. Målet är att patienten ska ha fått 100 mg alteplas över nästkommande 120 minuter. Man ger dosen i olika stora bolusdoser och efterföljande infusioner enligt lokala riktlinjer samt hur livshotande sjuk man bedömer att patienten är. Till exempel 10 mg på 2 minuter och 90 mg infusion därefter, eller för patienten i livshotande chock eller hjärtstopp 50 mg över 2–15 minuter och resterande 50 mg som infusion över 60–120 minuter.
Andra möjliga behandlingar är trombektomi eller trombsug samt stödjande behandling med extracorporeal membran oxygenering (ECMO).