Patofysiologi

Patofysio­logiska mekanismer

De grundläggande mekanismer som orsakar chocktillstånd kan benämnas på olika sätt i litteraturen, även om principerna är desamma. Orsaken till chocktillståndet ligger i något eller flera av följande system:

• blodkärlens flöde inklusive mikrocirkulation
• hjärtats pumpförmåga
• blodets förmåga att transportera syre till vävnaderna.

Patofysiologiskt kan orsakerna till chock något förenklat delas in i två övergripande problemkategorier; volymproblem och kardiella problem. Dessa problemkategorier kan i sin tur delas in i två patofysiologiska mekanismer vardera. Volymproblem orsakas av volymförlust och vasodilatation, medan kardiella problem kan finnas inuti eller utanför hjärtat. Det är dessa fyra patofysiologiska mekanismer som kommer diskuteras vidare i kapitlet. 

I litteraturen används fyra patofysiologiska mekanismer som grund för de termer som beskriver och delar in chockstillstånd. Chock delas då in i följande kategorier:

• Blodvolymsförlust ger hypovolem chock, exempelvis:
  • som en följd av trauma med massiv blödning
  • gastrointestinal blödning

  • kräkningar eller diarréer med grav dehydrering.

• Vasodilatation ger distributiv chock, exempelvis:
  • anafylaktisk chock vid kraftig allergisk reaktion
  • septisk chock vid svåra infektioner

  • spinal/neurogen chock, efter trauma mot ryggmärgen

• Försämring av hjärtats pumpfunktion ger kardiogen chock, exempelvis orsakat av:
  • arytmier
  • omfattande ischemisk myokardskada
  • nedsatt kontraktilitet av läkemedel

  • toxiska substanser eller cytokiner.

• Extrakardiella orsaker kan ge obstruktiv chock, exempelvis orsakat av:
  • övertryckspneumothorax
  • hemothorax
  • hjärttamponad
  • lungemboli.

I praktiken kan flera olika mekanismer samverka och tillsammans orsaka ett chocktillstånd.

• Exempel 1: dehydrering som givit blodvolymsförlust (hypovolem chock) och samtidig sepsis som leder till vasodilatation (distributiv chock).

• Exempel 2: sepsis som ger abnorm vasodilatation (distributiv chock) och samtidigt förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens (kardiogen chock).

• Exempel 3: trauma med blödning som ger blodvolymsförlust (hypovolem chock), övertryckspneumothorax som påverkar hjärtats funktion (obstruktiv chock) och ryggmärgsskada som leder till abnorm vasodilatation (distributiv chock).

Syrebrist är grund­problemet

Oavsett orsaken eller kombinationen av orsaker är grundproblemet alltid en bristande syreleverans till vävnaderna. Man inriktar därför åtgärderna under akutfasen på att understödja patientens syretillförsel till vitala organ och vävnader. Det sker oftast initialt genom att stödja cirkulationen. Detta innebär att man vill höja ett alltför lågt blodtryck, eller följa blodtrycket då det plötsligt kan sjunka. En förståelse för de faktorer som påverkar syretransporten till vävnaderna och blodtrycket kan därför vara till hjälp vid valet av understödjande åtgärder (behandlingar).

Syreleveransen till vävnaderna är framför allt beroende av tre faktorer:

• Blodtrycket (BT), som är beroende av resistansen i perifera kärl (SVR) och hjärtminutvolymen (CO). CO, som är beroende av hjärtfrekvensen (HF) och hjärtats slagvolym (SV). Slagvolymen är beroende av preload, hjärtats kontraktilitet och afterload. SV kan bli otillräcklig till exempel om blodvolymen är alltför låg eller hjärtat inte pumpar tillräckligt.

• Hemoglobin­koncentrationen (Hb), som kan bli otillräcklig som en följd av blödning.

• Syremättnaden i det arteriella blodet (SaO2), som kan vara låg som en följd av nedsatt lungfunktion.

Schematisk bild över de faktorer som påverkar syretillförseln till vävnaderna

Förkortningar:

• BT = blodtryck
• SVR = systemisk vaskulär resistens
• CO = hjärtminutvolym (cardiac output)
• HF = hjärtfrekvens
• SV = slagvolym.

BT = SVR x HF x SV, där SV är beroende av preload, kontraktilitet och afterload.

I den kliniska situationen är hjärtfrekvens, blodtryck och syremättnaden i blodet lättillgängliga mätvärden som kan ge en indikation om hur syrgasleveransen till vävnaderna kan antas fungera.

Blodtrycket är ofta utgångspunkten för en klinisk misstanke om pågående chock och ett sätt att följa förloppet och utvärdera den initiala behandlingen. Men det är viktigt att vara medveten om att blodtrycket är ett indirekt och ibland missvisande mått på om blodflödet till vävnaderna är adekvat. Blodtrycket och syresättningen kan vara inom sina normalvärden trots att ett chocktillstånd föreligger eller håller på att etablera sig.