Vitaminer, mineraler och spårämnen

Lars Ellegård, Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Inledning

Vitaminer är nödvändiga för normalt liv. Eftersom vitaminer kan påverka hälsan ligger det nära till hands att tro att en högre dos än vad som normalt ingår i mat och dryck kan förbättra välbefinnandet och förebygga sjukdomar. Höga doser av vitaminer i form av olika preparat för att förebygga och/eller bota sjukdomar har till och med förespråkats av vissa forskare. För människans del är den farmakologiska, utöver den (vedertagna) nutritionella, effekten dock dåligt dokumenterad. Den baseras främst på djurexperimentella och djurepidemiologiska data, medan evidens från humanstudier saknas. Tvärtom har senare års stora kontrollerade studier upprepade gånger visat att extra tillskott av vitaminer till människor med normal nutritionsstatus, dvs med tillräckligt energigivande näringsämnen, mineralämnen och vitaminer från kosten, inte har några positiva hälsoeffekter. I vissa fall kan det till och med vara skadligt.

Kliniska synpunkter på vitaminer, mineraler och spårämnen

Vitaminer

Totalt finns 13 vitaminer av vilka flera i praktiken aldrig innebär några kliniska problem, se Faktaruta 1.

Den kliniskt viktigaste bristen ses, hos storkonsumenter av alkohol, på tiamin och övriga B-vitaminer utom vitamin B₁₂. Brist på vitamin B₁₂ är vanligt hos äldre trots adekvat intag. Brist på B-vitaminer, utom tiamin eller vitamin B₁₂, är mycket ovanligt, men kan förekomma vid extremt udda kosthållning. Två svenska fall av niacinbrist som ledde till pellagra med pigmenterade eksem har rapporterats under senare år 1.

Intaget av vitamin D är mycket lågt från kosten, i genomsnitt 4–6 μg/dag enligt kostvaneundersökningar. Cirka hälften av D-vitaminet i serum syntetiseras vid solexponering under sommaren. Serumhalten av S-25-hydroxivitamin D ger ett bra mått på individens vitamin D-status. För många sjuka och övriga som inte utsätter sig för solen kommer halten av S-25-hydroxivitamin D att vara konstant låg.

Vid fettmalabsorption kan brist på vitamin E, vitamin K och någon gång även vitamin A uppträda. Intaget av vitamin A i form av retinol är relativt högt i Sverige och Norden, varför brist utan fettmalabsorption är extremt ovanlig. På befolkningsnivå är intaget snarast för högt, vilket har satts i samband med sämre bentäthet och ökad risk för benskörhetsfrakturer 2. Globalt är däremot brist på vitamin A ett mycket stort problem som orsakar ökad barnadödlighet, på grund av ökad mottaglighet för infektioner, samt blindhet till följd av störd epitelialisering och infektioner i ögat.

Vid antikoagulationsterapi med warfarin (AVK, se kapitlet Venös tromboembolism och medel mot trombos, avsnittet Läkemedel för antikoagulationsbehandling) induceras farmakologiskt en funktionell vitamin K-brist, som inte ska substitueras då detta direkt motverkar syftet med behandlingen.

Mineraler

Mineralerna kalcium, fosfor, svavel, kalium, natrium, klor och magnesium behövs för reglering av många processer i kroppen, som nerv-muskelimpulser, men också för att upprätthålla skelettstyrka och blodtryck. Kalcium finns rikligt i mejeriprodukter och intaget i Norden är bland de högsta i världen. Fosfor och svavel ingår i flera aminosyror, varför intaget oftast är oproblematiskt då proteinintaget är rikligt via husmanskost. Kalium finns framför allt i frukt och grönsaker och brist syns främst vid mycket dåligt kostintag eller vid behandling med diuretika. Intaget av natrium och klor i form av koksalt är mångdubbelt högre än behovet. Magnesium finns främst i fullkornsprodukter och brist ses vanligen endast vid diuretikabehandling eller malabsorption.

Spårämnen

Spårämnen är de mineraler som vi behöver i mindre mängder (< 100 mg/dag) och som har klara biokemiska funktioner i kroppen. Viktiga spårämnen är järn, zink, koppar, selen, jod, kobolt och molybden. De flesta spårämnen ingår som aktiv del i olika enzymer.

I Sverige är brist på järn, på grund av fysiologiska förluster via menstruation och graviditet, kliniskt mest betydelsefull. Globalt sett är järnbrist den vanligaste bristsjukdomen, ofta orsakad av lågt intag/dålig tillgänglighet och ökade förluster på grund av parasitinfektioner.

Selenhalten i Sveriges jordar är låg, vilket ger lägre selenintag än i många andra länder, men brist har inte beskrivits. Med ökande tillgång till importerade livsmedel ökar också intaget av selen.

Jodintaget kommer främst från mejeriprodukter, havsfisk samt joderat konsumtionssalt 7. Flingsalt och salt i industriberedda livsmedel är inte joderat, varför jodintaget kan bli marginellt om man enbart använder och äter sådana produkter.

Riskgrupper och sjukdomstillstånd

Många sjukdomar kan öka risken för brist på vitaminer, mineraler och spårämnen. Behandling av många sjukdomar med läkemedel, kirurgi eller strålning kan också öka risken för brist. Nedan beskrivs några riskgrupper, följt av några näringsfysiologiskt riskabla perioder i livet. Se Tabell 1.

Mag-tarmsjukdomar

Vid obehandlad celiaki ses ibland generell malabsorption, men oftast specifik brist på järn, vitamin B₁₂, se Faktaruta 2, och/eller folsyra. Vid Mb Crohn ses vitamin B₁₂-brist men också generell malabsorption, medan ulcerös kolit sällan ger några specifika brister.

Vid atrofisk gastrit ses dels nedsatt proteindigestion som ger lätt B₁₂-brist, dels bristande produktion av intrinsic factor (IF) som kan leda till grav vitamin B₁₂-brist med perniciös anemi som följd.

Vid pankreasinsufficiens minskar nedbrytningen och därmed absorptionen av fett och fettlösliga vitaminer. Ökad mängd fett i tarmen binder kalcium och magnesium så att upptaget minskar.

Mag-tarmkirurgi och strålning

Operativa ingrepp i mag-tarmkanalen kan ge varierande grad av malabsorption beroende på längd och lokalisation av kvarvarande tarm. Normalt absorberas nära 100 % av det vi äter, med undantag för kostfibrer och en del fetter 8. Absorptionen av näringsämnen är som mest aktiv i duodenum och jejunum. Ileum är främst reserv, men sista metern har två mycket viktiga funktioner: specifik absorption av vitamin B₁₂-intrinsic factor-komplexet och absorption av gallsyror för att upprätthålla det enterohepatiska kretsloppet. Brist på gallsyror kan ge fettmalabsorption.

Vid fetmakirurgi minskar absorptionen av järn, kalcium och vitamin D varför substitution av dessa rekommenderas. Se vidare kapitlet Fetma, avsnittet Normaluppföljning av fetmaopererade. Strålbehandling av tumörer i buken, speciellt i lilla bäckenet, kan långt senare leda till atrofi och fibros av tarmslemhinnan, med risk för malabsorption.

Läkemedelsbehandling

Många läkemedel påverkar upptag, omsättning eller utsöndring av vitaminer, mineraler och spårämnen, vilket kan leda till brist. Ofta använda läkemedel, som diuretika, kan öka utsöndringen av såväl natrium, vilket eftersträvas, men också av kalium, kalcium, magnesium och zink. Omvänt kan ACE-hämmare och aldosteronantagonister leda till retention av kalium. Kortikosteroider minskar absorptionen av kalcium, fettlösliga vitaminer och karotenoider. Flera antidepressiva kan påverka ADH-sekretionen och via utspädningseffekt ge hyponatremi utan natriumbrist 9, se Tabell 2.

Alkoholöverkonsumtion

Alkohol är energirikt och kan därför stå för en stor del av energiintaget hos högkonsumenter. Intaget av övriga livsmedel med nödvändiga näringsämnen minskar därmed samtidigt som alkoholen kan påverka upptag, omsättning och utsöndring av vitaminer, mineraler och spårämnen. Detta kan leda till dels generell malnutrition med ökad infektionskänslighet och nedsatt sårläkning som följd, dels specifika brister av B-vitaminer (framför allt tiamin och folsyra) och mineraler som magnesium och zink.

Tobaksrökning

Tobaksrökning innebär ökad oxidativ stress, vilket leder till ökad förbrukning av bland annat antioxidanten vitamin C (askorbinsyra). För att bibehålla samma serumhalter av vitamin C behöver rökare inta cirka 50 % mer än icke-rökare. För de allra flesta är detta inget problem, men i kombination med generellt lågt intag och speciellt vid alkoholöverkonsumtion finns risk för åtminstone subklinisk brist. Nikotinbruk utan rökning påverkar inte vitaminhalten.

Barn

Vitamin K lagras knappast i kroppen, och nyfödda har inte heller utvecklat någon tarmflora som kan syntetisera vitamin K. För att motverka intrakraniella blödningar ges vitamin K som injektion till alla nyfödda i Sverige.

Barn upp till 2 år rekommenderas dagligt tillskott av vitamin D, 10 μg (400 IE) vilket motsvarar 5 droppar av D-vitamin vatten/olja ACO orala droppar, lösning, 80 IE/droppe. Barn 2–7 år rekommenderas motsvarande tillskott under vinterhalvåret 10. Barn 2–7 år med ökad risk för D-vitaminbrist på grund av mörk hy, ingen solexponering, lågt intag av D-vitaminberikade produkter eller fet fisk rekommenderas att fortsätta med tillskott.

Spädbarn med låg födelsevikt <2.5 kg bör få järntillskott upp till 6 månaders ålder (12 månader vid födelsevikt <1.5 kg ), vilket enligt en svensk studie förbättrar inte bara järnstatus utan också minskar risken för beteendeförändringar 11. Dosering framgår av barnläkarföreningens nationella riktlinjer.

Växande ungdomar

Under tillväxtspurten är behovet av vitaminer, mineraler och spårämnen förhöjt men så är även energibehovet, varför brister av dessa ämnen sällan uppstår. Undantagen är kalcium, främst hos flickor med lågt energiintag samt järn hos flickor efter menarke eftersom svensk kost med undantag för vissa rätter inte är speciellt järnrik. Blod- och järnstatus bör kontrolleras på vida indikationer hos tonårsflickor.

Gravida

Under graviditet ökar behovet av vissa näringsämnen mer än energibehovet. Det leder till större krav på näringsinnehållet i kosten med ökad näringstäthet, det vill säga hög koncentration av näringsämnen per energienhet. Ofta är graviditeten en period då den blivande modern är mer mottaglig för att förbättra sina kostvanor, vilket bör utnyttjas.

De vitaminer och mineraler som kan bli aktuella att tillföra, utöver de som erhålls via kosten, är främst järn, folsyra och vitamin D. Järnbehovet under graviditetens sista trimester (cirka 30 mg/dag) överstiger vad som kan täckas via normalt kostintag och kräver omkring 500 mg järn lagrat i benmärgen för att inte depåerna ska tömmas helt. Så mycket järn har endast var 20:e kvinna, varför järntillskott i praktiken rekommenderas till alla.

För mer information om järn se Faktaruta 3, folat se Faktaruta 4 och vitamin D se Faktaruta 5, samt nedanstående kapitel:

• Sjukdomar och läkemedel under graviditet och amning, avsnittet Information till den fertila kvinnan
  
• Anemier, avsnittet Järnbristanemi på grund av menstruationer och under graviditet

Lever kan innehålla mycket vitamin A, som misstänks kunna orsaka fosterskador, varför intaget bör begränsas före och under tidig graviditet.

Se även kapitlet Rubbningar i kalciumomsätt­ningen, avsnittet Vitamin D.

Amning

Vid amning ökar energibehovet väsentligt i paritet med behovet av vitaminer, mineraler och spårämnen varför behovet av extra tillskott är lägre än under graviditet. Behovet av vitamin A är något högre, vilket sällan är något problem, och behovet av järn ofta lägre så länge menstruationerna ännu inte har kommit igång igen.

Menstruationer

Kvinnor i fertil ålder förlorar mycket olika mängd blod, och därmed järn, under menstruationerna. P-piller minskar ofta blodförlusterna, medan spiral utan hormontillskott eller förekomst av myom ofta ökar dessa. De kvinnor som förlorar mycket blod/järn behöver ofta järntillskott, antingen kontinuerligt eller i lindrigare fall intermittent i samband med menstruationerna. Se vidare kapitlet Anemier, avsnittet Järnbristanemi på grund av menstruationer och under graviditet respektive avsnittet Kronisk negativ järnbalans.

Idrott

All motion och idrott ökar energiomsättningen varför behovet av näringsämnen också ökar. Det är oftast lättare att tillgodose behovet av vitaminer, mineraler och spårämnen hos motionärer och idrottare än hos inaktiva, så länge kostintaget inte begränsas av viktklasser. I viktindelade idrotter kan långvarigt lågt kostintag öka risken för näringsbrist. Störst risk löper kvinnliga idrottare som relativt ofta har låga järndepåer vilket försämrar funktionen även utan anemi, se kapitlet Anemier, avsnittet Symtom. Om de dessutom ska pressas ner i vikt, på grund av viktklassning, ökar även risken för sämre bentäthet.

Bantning

Vid låga eller mycket låga energiintag, som vid bantning, kan inte behovet av alla näringsämnen tillgodoses genom kosten. Vid långvarigt lågt energiintag bör kosten kompletteras med multivitaminpreparat och för fertila kvinnor även med järn.

Äldre

Äldre har något lägre energiomsättning, lägre fysisk aktivitet och mångdubbelt större risk att drabbas av sjukdomar än yngre. Sjukdomarna behandlas med allt fler läkemedel vilket ökar risken för interaktioner med näringsupptaget. Detta innebär att äldre lättare riskerar brist på vitaminer, mineraler och spårämnen.

NNR (nordiska näringsrekommendationer) 2012 rekommenderar ett dagligt intag av 20 μg vitamin D per dag till alla över 60 års ålder med bristande solexposition, och till alla över 75 års ålder, vilket i praktiken kräver vitamintillskott då kostintaget är lågt trots berikning av magra mejeriprodukter, margarin och vegetabiliska oljor 10.

Många äldre har också B₁₂-brist, trots ett tillfredsställande intag från husmanskost. Orsaken är med åldern sjunkande saltsyrasekretion som minskar förmågan att tillgodogöra sig vitamin B₁₂ från födan. Prevalensen atrofisk gastrit är också högre hos äldre, varvid även produktionen av IF minskar, och förvärrar redan dålig B₁₂-absorption.

Symtom

Brist på vitaminer, mineraler och spårämnen kan i vissa fall ge specifika symtom. Några sådana symtom listas i Tabell 3. De flesta symtomen är mycket ovanliga i Sverige, förutom vid sjukdom eller läkemedelsbehandling.

Diagnostik

Diagnostiken vid brist på vitaminer, mineraler och spårämnen bygger på klinisk misstanke om brist, vilket någon gång kan väckas från klassiska bristsymtom som glossit vid brist på vitamin B₁₂ eller nedsatt mörkerseende vid brist på vitamin A, se Tabell 3. I många fall ger anamnesen ledtrådar, till exempel tidigare mag-tarmoperationer, ulcusbehandling eller andra sjukdomar som medfört läkemedelsbehandling, se Tabell 2, om interaktioner mellan läkemedel och vitaminer. Vid diarré ökar risken för elektrolytrubbningar och vid steatorré minskar upptaget av fettlösliga vitaminer, kalcium och magnesium.

Vid misstanke om brist kompletteras utredningen med laboratorieprover 16, se Tabell 4. För några vitaminer finns lättillgängliga analyser, till exempel folat och vitamin B₁₂, samt indirekta mått som INR för vitamin K-aktivitet. Övriga fettlösliga vitaminer kan också analyseras men ofta endast på universitetssjukhusens laboratorier. Elektrolyter ingår i rutinanalyserna men är ofta okänsliga indikatorer på brist. Serumnatrium är normalt så välreglerat att natriumbrist kan föreligga även med normalt serumvärde, men till priset av maximal sekundär hyperaldosteronism. Då långvarig venös stas vid provtagning kan ge förhöjda kaliumnivåer kan man alltså erhålla ett normalt eller förhöjt S-kalium trots brist.

Kalcium, magnesium, zink, selen, vitamin A, B6, C och D, binds till albumin och andra serumproteiner, varför serumhalterna sjunker redan vid måttlig inflammation. Vid CRP nivåer >20mg/l är det därför inte möjligt att bedöma om det samtidigt föreligger brister av dessa ämnen 17. Koppar är bundet till ceruloplasmin och är undantaget som ökar vid inflammation. S-Fe sjunker kraftigt vid inflammation medan ferritin ökar och järnstatus kan då bedömas via järnmättnad av transferrin och/eller löslig transferrinreceptor, se även kapitlet Anemier, avsnittet Mikrocytär anemi, Järnbrist.

Generellt är urinutsöndring ofta ett bättre mått på eventuella brister, och detta gäller speciellt för tU-Na och tU-Jod, men även tU-K, tU-Mg och tU-Ca. Även ett enstaka urinprov med U-Na < 10 mmol/l kan ge indikation på natriumbrist 9.

Behandling

Dosering av vitaminer, mineraler och spårämnen

Rekommenderat genomsnittligt dagligt intag av vitaminer, mineraler och vissa spårämnen enligt nuvarande nordiska näringsrekommendationer 10 finns i Tabell 5. Utöver vitaminernas, mineralernas och spårämnenas unika näringsmässiga effekter bör de betraktas som farmakologiska substanser, som ibland kan ge biverkningar vid höga doser, se Tabell 6. Alla substanser följer i princip samma kurva som illustreras i Figur 1. Observera att för vissa vitaminer och mineraler, till exempel vitamin A och selen, är det terapeutiska intervallet smalt.

Vitamin A, D och i någon mån vitamin E kan lagras i kroppen. Därför finns det risk för att toxiska koncentrationer uppnås vid överdosering. Även vitamin B₁₂ lagras mycket effektivt i levern för flera års behov, men ger inga överdoseringssymtom. Bristsymtom för de fettlösliga vitaminerna utvecklas långsamt. Vattenlösliga vitaminer finns delvis lösta i kroppsvattnet, 50-60% av kroppsvikten, och förhindrar bristsymtom upp till några månader också utan vitamintillförsel.

Överskott av de flesta vattenlösliga vitaminerna utsöndras med urinen sedan vävnadsmättnad uppnåtts. Stor tillförsel av de vattenlösliga vitaminerna kan i vissa fall ge bieffekter, se Tabell 6.

Behandling av vitaminbrist är idag mer komplicerad än tidigare. Många vitaminpreparat har avregistrerats och det krävs numera enskild licens för att kunna ge exempelvis vitamin A.

Vid behandling av vitamin- och mineralbrister gäller att om möjligt åtgärda orsaken till bristen, ge adekvat substitution och följa upp effekten både kliniskt och, för fettlösliga vitaminer, även med kontroll av serumhalter. Observera att flera mineraler kan konkurrera om upptaget i tarmen, till exempel järn, kalcium, zink och koppar. Järnupptaget påverkas även av andra ämnen i maten, se Faktaruta 3.

Vid generell malnutrition med lågt intag av såväl energigivande näringsämnen som vitaminer, mineraler och spårämnen kan det vara indicerat med ett multivitaminpreparat med mineraler i doser som inte överstiger NNR 10. Vid specifika brister av enstaka vitaminer eller mineraler bör behandlingen inriktas på dessa och kan initialt ges i doser betydligt över dagligt rekommenderade doser enligt NNR. Om kostintaget bedöms som otillfredsställande eller svårbedömt, bör dietist konsulteras för att med kostintervju m m ge bättre underlag för vidare nutritionsbehandling, där kosten bör vara det centrala.

Kosten kan också förstärkas med kosttillägg som komplement utöver den vanliga maten. Utbudet av kosttillägg är stort, både vad gäller typer och smaker, varför dietisternas kompetens bör utnyttjas för bästa resultat.

Läkemedelsförmånen omfattar endast livsmedel för särskilda näringsändamål, vilka numera enligt Livsmedelsverket ska benämnas FSG, uttytt som ”livsmedel för specifika grupper” till barn < 16 år med vissa sjukdomar. Förskrivning ska göras på livsmedelsanvisning. Läkemedelsverket beslutar vilka livsmedel som får förskrivas och vilka produkter som omfattas, (se vidare kapitlet Receptskrivningsregler, avsnittet Förskrivning av annat än läkemedel). Livsmedel till vuxna omfattas däremot inte av läkemedelsförmånerna. Landstingen subventionerar i varierande grad livsmedel för särskilda näringsändamål även till vuxna.

Antioxidanter

I vår kost finns tusentals ämnen utöver våra vanliga näringsämnen, de flesta bildade av växter för att de själva ska skydda sig mot växtätare, svampar, bakterier eller virus. Många av ämnena är antioxidanter som karotenoider och flavonoider, vilka kan spåras i blodet i låga koncentrationer.

All aerob metabolism innebär oxidation och all oxidation ger också upphov till reaktiva syreradikaler (ROS). ROS bildas också när immunförsvaret aktiveras för att skydda oss mot exempelvis bakterier. Kväveoxid (NO) är en ROS som vidgar blodkärlen. För optimal hälsa krävs balans mellan oxidativa och antioxidativa system i kroppen. Som skydd finns därför kroppsegna (endogena) antioxidanter, till exempel bilirubin, koenzym Q₁₀ och urinsyra, och även exogena antioxidanter, bland annat vitamin C, karoten och alfatokoferol.

Oxidativa processer kräver per definition syre, men också metalljoner. Plasmaproteiner som transferrin och ceruloplasmin verkar därför som antioxidanter genom att binda järn- respektive kopparjoner mycket starkt. Även albumin anses vara en antioxidant. I cellerna finns också många enzymer med bland annat selen och mangan vilka alla motverkar de skadliga effekterna av ROS.

Antioxidanter har visat positiva effekter i experimentella försök och stor konsumtion av antioxidantrika livsmedel, liksom höga serumvärden av antioxidanter, har i epidemiologiska studier visat sig vara förenat med lägre risk för både hjärt-kärlsjukdom och cancer. Därför har enstaka eller några få antioxidanter och/eller vitaminer prövats mot både cancer och hjärt-kärlsjukdom i olika kliniska studier och metaanalyser, utan att man funnit belägg för några positiva effekter, annat än hos personer med bristande nutritionsstatus 4, 21. Flera studier har till och med visat på en högre risk för cancer efter intag av betakaroten eller vitamin E jämfört med placebo, vilket ytterligare understryker att vitaminer inte ska användas i höga doser utan föregående utredning 22, 23. Vitamin D3, men inte andra varianter av D-vitamin, tycks enligt en aktuell Cochrane-rapport möjligen minska mortalitet hos äldre men också tillsammans med kalcium öka risken för njursten 18.

För de flesta antioxidanter gäller att de under vissa förhållanden, vid hög koncentration eller i närvaro av andra oxidativa ämnen, tvärtom kan fungera som oxidanter. Ett bra exempel på detta är vitamin C som tillsammans med järn- respektive kopparjoner ger en starkt oxiderande miljö. Detta understryker att det troligen är viktigare med balansen mellan flera samverkande ämnen än med halterna av enskilda ämnen för att bevara en hälsosam redoxförmåga.

Sammanfattning

Alla vitaminer utom vitamin D och B₁₂ finns i varierande grad i de flesta livsmedelsgrupper.

I Sverige är intaget av vitaminer, mineraler och spårämnen tillfredsställande, med några undantag. Undantagen är främst vitamin D, järn och i viss mån folsyra och selen.

Brist på vitaminer, mineraler och spårämnen uppträder främst vid malabsorption, vid ökad metabolism inducerad av läkemedel, vid alkoholöverkonsumtion eller vid generellt lågt kostintag, ofta sekundärt till andra sjukdomar. Brist kan också förekomma i vissa fysiologiska situationer hos spädbarn, barn, ungdomar, vid menstruation, graviditet och amning samt hos äldre. Många äldre har nedsatt förmåga att ta upp vitamin B₁₂, medan B₁₂-brist pga lågt intag endast ses vid strikt vegetarisk kost (veganism). Vid alkoholöverkonsumtion ses ofta brist på tiamin (vitamin B₁) men även av andra B-vitaminer.

Referenser

1. Berntsson M, Broberg A, Lönngren V, Svensson Å. Två fall av Pellagra. 4D-sjukdomen – bortglömd men dödlig sjukdom. Läkartidningen. 2012;105:228-9.
2. Melhus H, Michaëlsson K, Kindmark A, Bergström R, Holmberg L, Mallmin H, et al. Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Ann Intern Med. 1998;129:770–8.

3. A. Catharine Ross,‎ Benjamin Caballero, ‎ Robert J. Cousins, ‎ Katherine L. Tucker,‎ Thomas R. Ziegler, ed., Modern Nutrition in Health and Disease, 11th Edition, Woulter-Kluve, Lippincott & Williams, 2012.

4. John W. Erdman Jr.,‎ Ian A. MacDonald,‎ Steven H. Zeisel, ed. Present Knowledge in Nutrition 10th Edition ILSI, Wiley-Blackwell, 2012.

5. Benjamin Caballero,‎ Lindsay H Allen,‎ Andrew Prentice, ed. Encyclopedia of Human Nutrition, 3rd Edition, Academic Press 2013

6. Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD007176.
7. Nyström Filipsson H, Berg G, Eggertsen R, Hulthén L, Milakovic M. Svenska joderingen av salt har minskat frekvensen av struma. Läkartidningen 2012;105:90-3.
8. Svensk Gastroenterologisk förening, SFG. Vårdprogram vid tarmsvikt 2016.
9. Olsson K, Öhlin B. ABC om hyponatremi. Läkartidningen. 2012;105:888-92.
10. Nordic Nutrition Recommendations 2012, 5:e upplagan. Nord 2014:002.
11. Berglund S. Effects of iron supplementation on iron status, health and neurological development in marginally low birth weight infants [avhandling]. Umeå universitet; 2012.
12. De-Regil LM, Fernández-Gaxiola AC, Dowswell T, Peña-Rosas JP. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10:CD007950.
13. SBU. Nyttan av att berika mjöl med folsyra i syfte att minska risken för neuralrörsdefekter. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 183. ISBN 9789185413157.
14. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, Ebbing M, Halsey J, Lonn E, et al. Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50 000 individuals. Lancet. 2013;381:1029–36.
15. SEARCH Collaborative Group, Armitage JM, et al. Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B₁₂ vs placebo on mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors: a randomized trial. JAMA. 2010;303:2486–94.
16. Nilsson-Ehle P, Berggren Söderlund M, Theodorsson E, Becker C, Grankvist K, red. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 9:e uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012.
17. Duncan A, Talwar D, McMillan DC, Stefanowicz F, O'Reilly DS. Quantitative data on the magnitude of the systemic inflammatory response and its effect on micronutrient status based on plasma measurements. Am J Clin Nutr. 2012 Jan;95-1:64-71.
18. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O\qConnell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2:CD000227.
19. Bruce Å. Nutritional aspects on vitamin supplementation. Vitamins. Socialstyrelsens läkemedelsavdelning. 1984.
20. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000980.
21. Myung SK, Ju W, Cho B, Oh SW, Park SM, Koo BK, et al. Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in prevention of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013;346:f10.
22. Klein EA, Thompson IM Jr, Tangen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2011;306:1549–56.
23. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1029–35.

Preparat

Kosttillägg m m

Numera finns ingen nationell förteckning över alla kosttillägg, men vissa regionala och lokala förteckningar.

En aktuell förteckning och manual, 2017, finns för Västra Götalandsregionen.