Visa meny

Sökresultat

Innehåll
Läkemedel

Cerebrovaskulära sjukdomar

Per Wester, Umeå Strokecenter, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus och Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet, Umeå
Margareta Norberg, Staben för verksamhetsutveckling, Västerbottens läns landsting och Epidemiologi och global hälsa, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå

Inledning

Rekommendationer i detta avsnitt bygger på Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Strokevård 2009 1 samt kompletterade riktlinjer för hjärt- och strokesjukvård 2011 avseende nya perorala antikoagulantia 2.

Begreppen stroke, slaganfall och cerebrovaskulära sjukdomar (CVS) används ofta synonymt. Den klassiska definitionen av CVS är bredare och innefattar även transitorisk ischemisk attack (TIA), sinustrombos och asymtomatisk karotisstenos. De två huvudtyperna av CVS är ischemiska tillstånd (hjärninfarkter och TIA) och blödningar (intracerebrala och subaraknoidala). För handläggning av patienter med sällsynta former av cerebrovaskulära sjukdomar hänvisas till speciallitteratur.

Epidemiologi och prognos

Varje år insjuknar drygt 30 000 svenskar i stroke, varav tre fjärdedelar är förstagångsinsjuknanden och en fjärdedel återinsjuknanden. Uppskattningsvis drabbas ytterligare 10 000 patienter årligen av TIA. Var 5:e kvinna och var 6:e man kommer någon gång under livet att drabbas av stroke. Som distriktsläkare med 2 000 invånare i sitt område innebär detta att man under ett år har 5–6 patienter med akut insjuknande i stroke och 2 patienter med TIA. Stroke drabbar alla åldrar men är vanligare hos äldre: medelåldern vid insjuknandet är 76 år (bland män 73 år och bland kvinnor 78 år). Subaraknoidalblödningar drabbar inte så sällan personer < 30 år, men risken är störst i åldrarna 50–60 år.

Cerebrovaskulära sjukdomar står för ca 12% av alla dödsfall i Sverige och är därmed den 3:e vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom och alla former av cancer. Stroke står för fler vårddagar på sjukhus och särskilda boenden än någon annan somatisk sjukdomsgrupp. Antalet vårddagar på sjukhus är närmare en miljon medan primärkommunal institutionsvård efter stroke står för > 2 miljoner vårddagar/år. Samhällets kostnader för stroke har beräknats till drygt 18 miljarder kr/år, anhörigas vårdinsatser inte inkluderade.

Risken att insjukna i stroke i Sverige har under de senaste 25 åren minskat bland äldre (65–84-åringar) där de flesta strokeinsjuknanden sker. En viss nedgång noteras även bland medelålders (45–64-åringar) medan stroke-incidensen hos yngre (18–44-åringar) successivt ökat både bland kvinnor och män 3.

Den totala dödligheten har sjunkit eftersom risken att avlida efter stroke minskat kraftigt, såväl på kort som på lång sikt 3. Detta beror sannolikt på ett väl fungerande omhändertagande under akutfasen på strokeenheter samt allt effektivare tidigt insatt sekundärprevention.

Den enskilda prognostiska faktor som betyder mest för korttidsöverlevnaden är medvetandegraden tidigt efter insjuknandet – 3 månader efter insjuknandet lever 90% av dem som är vakna när de kommer till sjukhus, 50% av dem som är medvetandesänkta men väckbara och endast 20% av dem som är komatösa. Män och kvinnor har samma långtidsöverlevnad efter slaganfall. Åldern spelar också en avgörande roll för den långsiktiga överlevnaden efter stroke. Av samtidiga sjukdomar innebär framför allt hjärtsvikt dålig prognos, men också diabetiker har sämre långtidsöverlevnad än andra strokepatienter.

Risken för återinsjuknande efter stroke är i genomsnitt 5–15% per år. Bland TIA-patienter är risken för insjuknande i stroke 10% inom 2 dygn och 13% inom de första 7 dygnen. TIA bör med denna tidiga höga strokerisk betraktas som en malign men till stor del behandlingsbar sjukdom. Bland de som överlever efter stroke tycker de flesta att livskvaliteten försämras långsiktigt, men svenska kartläggningar har visat att tre fjärdedelar av de patienter som är i livet 2 år efter insjuknandet i stroke ändå upplever sig ha någorlunda tillfredsställande livskvalitet.

Riskbedömning och primärprevention

Risken att drabbas av stroke är multifaktoriell. Många faktorer är inte påverkbara, t ex ålder, kön och gener, eller endast påverkbara på en samhällsnivå, t ex socioekonomiska förhållanden. I Figur 1 ses ett urval av primärpreventiva riskfaktorer med klart samband med stroke, vilka har stor betydelse för individen, alternativt för samhället, samt är påverkbara.

Figur 1.

Risken för stroke är multifaktoriell vilket visas i den övre delen av figuren. I den nedre delen visas i vänster diagram individens relativa riskökning vid förekomst av respektive riskfaktor, dvs hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, rökning och låg fysisk aktivitet. I höger diagram visas befolkningsrisk, dvs antal strokeinsjuknanden/100 000 invånare och år som vardera riskfaktor står för. Observera att endast grova uppskattningar medges och att individen ofta har flera riskfaktorer samtidigt.

I och med att hypertoni är så vanligt förekommande i befolkningen är högt blodtryck ur ett befolkningsperspektiv den dominerande riskfaktorn för stroke (se Figur 1, , högra diagrammet).

Primärpreventiva åtgärder för stroke är till stor del gemensamma med de vid ischemisk hjärtsjukdom och perifer kärlsjukdom. Hur angelägna olika preventiva åtgärder är beror till stor del på individens totala risk.

I 2012-års uppdaterade version av Systematic Cardiovascular Risk Evaluating system (SCORE) 4 har en bred samling av europeiska vetenskapliga föreningar tagit fram gemensamma riktlinjer för primärpreventiv (men även sekundärpreventiv) riskbedömning vilka baseras på europeiska populationsbaserade studier och som innehåller förslag till åtgärder för att förhindra insjuknande i stroke, hjärtinfarkt och perifer kärlsjukdom. Tabell 1 visar en rangordningslista för primärpreventiv riskbedömning som man har lyft fram.

Tabell 1. Rangordningslista för primärpreventiv riskbedömning

Risk
Förutsättning
Mycket hög risk
En eller flera av följande:
  • patienter med aktuell/genomgången hjärt-kärlsjukdom såsom tidigare akut koro-
    nart syndrom/PCI (ballongvidgning av kranskärl)/CABG (kranskärlsoperation), stroke
    eller perifer arteriell kärlsjukdom samt fynd av aterosklerotiska förändringar i stora
    halsartärerna (karotis)
  • diabetes mellitus (typ 1 eller 2) med ytterligare kardiovaskulär riskfaktor eller mikro-
  • grav kronisk njursjukdom med GFR (glomerulär filtrationshastighet) < 30 ml/minut/
    1,73 m2
  • SCORE enligt diagram  10% risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år.
Hög risk
En eller flera av följande:
  • markant förhöjda nivåer av enskilda riskfaktorer såsom familjär dyslipidemi och
    uttalad hypertoni
  • diabetes mellitus (typ 1 eller 2) utan ytterligare kardiovaskulär riskfaktor eller mål-
    organpåverkan (t ex mikroalbuminuri)
  • Måttlig kronisk njursjukdom med GFR 30–59 ml/minut/1,73 m2
  • SCORE enligt diagram 5–10% risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år.
Måttlig risk
  • SCORE enligt diagram 1–4% risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år.
Låg risk
  • SCORE enligt diagram 0% risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år.

SCORE-diagrammet baseras på kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och kolesterolnivå (se Figur 1 i kapitlet Ischemisk hjärtsjukdom ). I 2012 års version av SCORE lyfts också begreppet kardiovaskulär riskålder fram, vilket innebär att en yngre individ med multipla riskfaktorer jämställs riskmässigt med en 60–65-åring med ideal riskfaktorprofil. SCORE-diagrammet kan användas för att ge en fingervisning om effekten av förändringar från en riskkategori till en annan, exempelvis när patienten slutar röka. Se vidare kapitlet Ischemisk hjärtsjukdom, avsnittet Prevention .

För primärpreventiv behandling av stroke gäller att ju större risken är (hög- versus lågriskindivider) desto större är angelägenhetsgraden att åtgärda respektive riskfaktor. Livsstilsförändringar (rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet, kost med stort intag av frukt och grönsaker, begränsat saltintag, undvikande av stora mängder alkohol och stresshantering) är dock angelägna för alla personer oavsett risk. För detaljerad beskrivning av medikamentell primärpreventiv behandling av hypertoni och hyperlipidemi hänvisas till respektive kapitel, Hypertoni , och Blodfettsrubbningar , samt referenserna 1, 2, 4, 5, 6.

Sammanfattningsvis är förstahandsval vid okomplicerad måttlig hypertoni hos högriskindivider ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB), tiaziddiuretikum eller kalciumantagonist vilka dock ofta behöver kombineras för att uppnå målblodtryck. Kostnaden för primärpreventiv behandling med ARB har radikalt förändrats under senare år sedan exklusiviteten/patenten gått ut för flera läkemedel. TLV har dock i vissa fall beslutat om begränsningar vad gäller subventioneringen. Vid samtidig takyarytmi, kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt bör betablockerare ges. Annars är betablockerare ett andrahandsval pga förhållandevis mindre effektiv strokeskyddande effekt.

För individer med låg och måttlig risk (SCORE-risk  4%) med måttligt förhöjt blodtryck är intervention av livsstilsfaktorer mycket motiverad, se nationella riktlinjer från Socialstyrelsen om sjukdomsförebyggande metoder (tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor 7 samt europeiska motsvarande riktlinjer 4. Dessa bör testas under en definierad väl tilltagen tid (1 år) för att individen ska komma ner till målblodtrycket, vanligen < 140/90 mm Hg. Se kapitlet Hypertoni, avsnittet Icke-farmakologisk hypertonibehandling . Om individen, trots livsstilsförändringar, inte når målblodtrycket blir antihypertensiv medikamentell behandling enligt ovanstående ofta aktuell. En viktig uppgift för primärvården är att diagnostisera hypertoni och effektivt behandla patienter med diagnostiserad hypertoni ner till målnivå. Detta belyses av en svensk studie som visade att suboptimalt behandlad hypertoni, känd men ej behandlad hypertoni samt diabetes var signifikanta riskfaktorer för stroke med hänsyn tagen till andra riskfaktorer, medan optimalt behandlad hypertoni inte kvarstod som riskfaktor 8.

Indikationer för profylaktisk behandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer är närmare beskrivna i kapitlet Hjärtrytmrubbningar, avsnittet Förmaksflimmer och tromboembolism . Hos högriskindivider med kroniskt eller paroxysmalt förmaksflimmer reducerar perorala antikoagulantia den årliga risken från ca 5% till 1,8% (absolut riskreduktion 3,2%, NNT = 31), vilket motiverar peroral warfarinbehandling.

Nytta/riskkvot vid förmaksflimmer hos lågriskindivider (CHADS2 = 0 poäng och CHA2DS2-VASc = 0–1 poäng) med lågdos ASA (75–320 mg/dag) är starkt ifrågasatt 9. CHADS2- och CHA2DS2-VASc-poäng för beräkning av risk för tromboemboliska komplikationer är närmare beskrivet i kapitlet Hjärtrytmrubbningar, avsnittet Förmaksflimmer och tromboembolism, .

Trombinhämmaren 2 dabigatran respektive faktor X-hämmarna rivaroxaban och apixaban är godkända för indikationen profylax mot ischemisk stroke och systemisk embolism hos högriskindivider med förmaksflimmer (CHADS2 ≥ 2). För dabigatran har man eftersträvat ett kontrollerat införande på denna indikation vilket innebär tills vidare strikt begränsad förskrivning 2. Se för övrigt kapitlet Hjärtrytmrubbningar, avsnittet Förmaksflimmer och tromboembolism , kapitlet Venös tromboembolism och medel mot trombos, avsnittet Profylax med de nya antikoagulantia , och referens 10.

Omhändertagande prehospitalt och på akutsjukhus

Faktaruta 1

AKUTa (Ansikte-Kroppsdel-Uttal-Tid) – ett enkelt och bra stroketest! 11

AKUT är ett test för att känna igen stroke eller TIA hos andra personer.

  • Ansikte – Kan personen le eller är munnen sned?
  • Kroppsdel – Kan personen hålla båda armarna utsträckta?
  • Uttal – Kan personen tala tydligt och förstå vad du säger?
  • Tid – Om du ser något av dessa tecken, ring 112 direkt!

a. AKUT är den svenska översättningen av FAST (face-arm-speech-time). Diagnostisk träffsäkerhet är 8 av 10 stroke­patienter. Används med fördel av ambulanssjukvårdare och befolkningen i allmänhet.

Faktaruta 2

Stroketrombolyslarma

(”Rädda hjärnan 112” eller ”Stroke Alarm”), dvs ambulanspersonal ringer trombolys­jour på närmaste sjukhus där trombolysbehand­ling för patienter med stroke ges.

Trombolyslarmet startas vid:

  • plötsligt påkommen svaghet i ansikte eller kroppsdel (arm, ben) eller plötslig afasi (AKUT-test)
  • beräknad ankomst till akutmottagning inom 4 timmar från symtomdebut.
  • Ambulanssjukvårdare kontaktar (ringer) ansva­rig trombolysjour direkt.
  • Trombolysjouren beslutar om fortsatt trombo­lyslarm.
  • Larm via växeln med förvarning till röntgenav­delning och strokeenhet (eller motsvarande) att en patient är på väg.
  • Trombolysjouren inhämtar i mån av tid under pågående intransport information via tidigare journaler och ambulanspersonal om kontraindi­kationer och aktuell vikt samt skriver röntgen­remiss.
  • Ambulanspersonalen ger via delegerat ansvar/telefonordination antihypertensiv behandling om systoliskt blodtryck > 185 mm Hg (t ex inj la­betalol 10 mg intravenöst).
  • När patienten anländer till sjukhus alternativt röntgenavdelning möter trombolysjouren upp patienten och kompletterar anamnes och gör kortfattat status samt informerar patienten och/eller närstående.
  • Efter trombolysjourens uteslutande av kliniska och radiologiska kontraindikationer startas trombolysbehandling på röntgenavdelning.
  • Patienten överförs därefter till strokeenhet eller motsvarande för fortsatt övervakning.
a. Här beskrivs en modifierad vårdkedja med direkttran­sport till röntgenavdelning där trombolysbehandlingen startas (se exempelvis rädda hjärnan på www.vll.se/am ­bulans). Med denna vårdkedja, av liknade modell som vid primär PCI vid akut koronart syndrom, kan tidsför­dröjningen på sjukhus (door-to-needle) minskas avse­värt. Ett realistiskt mål är att medianen för denna för­dröjning är mindre än 30 minuter, dvs att åtminstone hälften av patienterna är handlagda inom denna tids­rymd. Noterbart är dock att vissa patienter med mer komplicerade samtidiga sjukdomar, mer oklar symtoma­tologi alternativt medicinsk instabilitet i regel fordrar ytterligare undersökningar/provsvar med fördröjd hand­läggning som följd.

Stroke är att betrakta som ett akut tillstånd av samma dignitet som akut hjärtinfarkt. Det är angeläget för de allra flesta patienter att komma till närmaste sjukhus snarast. Cirka hälften av alla strokedrabbade förstår inte vad som hänt och en betydande andel väljer att avvakta vid insjuknandet. En nationell 3-årig AKUT-strokekampanj på initiativ av Sveriges Regioner och Landsting pågår sedan hösten 2011 där Ansikte-Kroppsdel-Uttal-Tid (AKUT)-testet (se Faktaruta 1) lanseras såväl till allmänheten som sjukvårdspersonal 11 som ett enkelt och användbart screeningtest för att upptäcka strokesymtom hos andra personer och omedelbart kalla på ambulans. Hos patienter som kan bli aktuella för trombolys initieras stroketrombolyslarm (se Faktaruta 2) för att minimera tiden från symtomdebut till start av behandling.

Tid från symtomdebut till påbörjad trombolysbehandling är en mycket stark prediktor för gynnsam behandlingseffekt. TID ÄR HJÄRNA! Varje moment i sjukhusens pre- och in-hospitala stroketrombolysvårdprogram bör ses över för att säkerställa adekvat diagnos av ischemisk stroke och minimera all tidsfördröjning. Alla undersökningar som inte är absolut nödvändiga kan vänta tills trombolysbehandling kommit igång. Detta innebär att vid trombolyslarm kan EKG och fullständiga kem lab inkomstprover uppskjutas och tas först efter trombolysstart vilket även gäller kateter à demeure – KAD. Individuell bedömning fordras dock om något i anamnes eller status så kräver, t ex vid misstänkt koagulationsrubbning.

Det är väsentligt att patienter med misstänkt stroke, oavsett möjlig trombolysbehandling eller inte, undersöks och handläggs på sjukhus utan dröjsmål. Detsamma gäller TIA-patienter. Alla patienter med misstänkt stroke samt de med TIA senaste dygnet transporteras lämpligen med ambulans. Det finns numera en nationell praxis som innebär att personer som kontaktar sjukvårdsupplysningen 1177 vid misstänkt stroke eller TIA direktöverkopplas till SOS Alarm 112 för vidare handläggning.

I mån av tid under ambulanstransporten till akutmottagning förbereds patienten lämpligen av ambulanssjukvårdare för att minska tidsfördröjningen på akutmottagningen till ankomst till strokeenhet.

Under ambulanstransporten undersöks i mån av tid faktorer i följande ordning:

  • 1. vakenhet enligt Reaction Level Scale (RLS)
  • 2. kapillärt P-glukos med korrigering vid behov
  • 3. perifer syrgassaturation med oxygenbehandling om SaO2 < 95%
  • 4. blodtryck
  • 5. AKUT-test (Ansikte-Kroppsdel-Uttal-Tid)
  • 6. intravenös infart i vilken ges balanserad saltlösning (t ex Ringer-Acetat) eller isoton natriumkloridlösning (9 mg/ml) (avstå från glukosdropp för att undvika hyperglykemi som kan förvärra hjärnskadan)
  • 7. temperatur (öron).

Cirka en fjärdedel av patienter med stroke eller TIA söker initialt på vårdcentral. Det är angeläget att dessa patienter hänvisas akut med ambulans till närmaste akutmottagning där strokeenhetsvård erbjuds. Denna praxis gäller patienter som insjuknat sista veckan medan patienter med TIA eller lindrig stroke som söker efter > 1 vecka i regel kan utredas polikliniskt inom primärvården eller på sjukhusens mottagningar, dock utan onödig fördröjning. Den största risken för återinsjuknande är då förbi.

För äldre patienter med multipla sjukdomstillstånd, organsvikt och kognitiv nedsättning eller demens i särskilda boenden upprättas lämpligen en handlingsplan angående att bo kvar vid en eventuell försämring till följd av exempelvis insjuknande i stroke. Detta grundar sig på patientens egen vilja och närståendes synpunkter och anges i patientens journal. I dessa speciella fall väger ansvariga vårdgivare den insjuknandes eventuella medicinska vinster i relation till risker med inremittering till sjukhus (se Faktaruta 3 ).

Faktaruta 3

Primärvårdens roll

  • En patient med misstänkt stroke eller
    TIA som först vänder sig till sjukvårdsupplys­ningen eller primärvården (via telefon) hänvisas akut till närmaste sjukhus akutmottagning där strokeenhetsvård erbjuds.
  • Tidig identifiering av strokerelaterade symtom inom primärvården spelar en avgörande roll för långtidsutfallet – patienten remitteras omedel­bart av distriktsläkare med ambulanstransport till akutmottagning vid sjukhus där stroke­enhetsvård erbjuds.
  • För äldre multisjuka personer i särskilda boen­den bedöms medicinska vinster i relation till
    risker med inremittering till sjukhus. Risk för
    försämring i samband med transport och hand­läggning på sjukhus och akutintag beaktas,
    liksom risken för förvirring i samband med främmande miljöer och okänd personal.

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostik

Faktaruta 4

Typiska symtoma vid insjuknande i stroke eller TIA är akut insjuknande med

  • plötslig svaghet, domningskänsla eller förlust
    av kontroll i ansikte, arm eller ben i ena sidan
    av kroppen
  • plötslig förlust av talförmågan, svårighet att tala eller förstå tal
  • plötslig dimsyn eller synförlust på ett eller båda ögonenb
  • plötslig och oförklarlig yrselb, ostadighetb
    eller fallb
  • plötslig svårighet att sväljab
  • plötslig, ovanlig och svår huvudvärk.
a. Som första stroke-screening används lämpligen AKUT, se Faktaruta 1 .
b. Som isolerade symtom är dessa ofta svårtolkade, och inte självklart CVS.

Faktaruta 5

Typiska symtom vid insjuknande i subaraknoidalblödning

  • Urakut insättande huvudvärka och/eller nack­värk (”åskknallsinsjuknande”)
  • Tecken på ökat intrakraniellt tryck med
    medvetandesänkning och illamående/
    kräkning
  • Nackstyvhet (ofta flera timmar efter
    insjuknandet)
a. Kan utgöra enda symtom som går över efter några tim­mar, men åtföljs efter timmar eller dagar av ett drama­tiskt insjuknande, därav termen ”varningsblödning”.

Faktaruta 6

De viktigaste differential- diagnoserna vid stroke/TIA

  • Fokalt (partiellt) epileptiskt krampanfall med
    efterföljande Todds paralys
  • Utrymmeskrävande hjärnlesion
    – hjärntumör
    – traumatisk hjärnblödning (subdural-/epidural-   blödning)
  • Metabol rubbning, infektion
    – hypoglykemi
    – sepsis
  • Perifer nervpares
  • Herpesencefalit
  • Migrän
  • Psykogena bortfall

Faktaruta 7

Anamnes vid misstänkt stroke

  • Tidpunkt för insjuknandet
  • Insjuknandesätt och symtom
    – Vad gjorde patienten vid symtomdebut?
    Typ av symtom, svårighetsgrad och
       eventuell fluktuering
    Trauma eller epilepsi vid insjuknandet?
  • Tidigare/kvarvarande fokalneurologiska
    symtom
  • Kardiovaskulära riskfaktorer
    livsstil (rökning, fysisk aktivitet, kost, alkohol,    stress)
    – ischemisk hjärtsjukdom/förmaksflimmer/   hjärtsvikt/hjärtklaffprotes
    hypertoni
    diabetes
    – perifer kärlsjukdom
  • Andra tidigare/nuvarande sjukdomar
  • Aktuell medicinering
  • Allergi
  • Sociala förhållanden
  • Funktionsförmåga före insjuknandet

Det är angeläget att den läkare som först tar hand om patienten, på akutsjukhuset eller i primärvården, är observant på strokerelaterade symtom även i den stora mängden av patienter med mer godartade symtom. Typiska symtom vid stroke/TIA, inklusive de vid subaraknoidalblödning, framgår i Faktaruta 4 och 5, och de viktigaste differentialdiagnoserna framgår i Faktaruta 6 .

Stroke-mimics, dvs strokeliknande symtom, är vanligare hos den som

  • har kognitionsnedsättning sedan tidigare
  • har svimmat
  • har haft krampanfall i samband med insjuknandet
  • har lindriga neurologiska bortfallssymtom, t ex känselnedsättning i en del av extremitet eller lätt dysartri
  • saknar ensidiga (lateraliserade)
    symtom
  • saknar fokalneurologiska symtom
  • andra organsystem som vid exempelvis sepsis, hypoglykemi.

Epilepsi kan vara en svår differentialdiagnos – diagnosen bygger främst på tidigare och aktuell anamnes. Symtom vid hjärntumör utvecklas vanligen under veckor/månader, men kan debutera med akuta symtom till följd av en blödning eller ischemi i tumören. Metabola rubbningar och cerebrala infektioner kan ge fokalneurologiska symtom. Detta är speciellt vanligt hos patienter som tidigare haft restsymtom från stroke och vars symtom inom samma kärlterritorium kommer igen eller förvärras. Isolerade symtom i form av yrsel, balanssvårigheter, dubbelseende, dysfagi, plötslig medvetandeförlust eller transitorisk global amnesi kan bero på stroke, men är alltför ospecifika för att som enskilda symtom kvalificera för stroke/TIA. I Faktaruta 7, anges uppgifter för att säkerställa adekvat stroke-/TIA-diagnostik.

Utöver anamnes och status, speciellt inriktad på hjärta, kärl och neurologi, genomförs i akutskedet datortomografi (DT), där intracerebrala blödningar ses direkt. Detta gäller även vid subaraknoidalblödningar om undersökningen görs inom det första dygnet efter symtom, därefter minskar sensitiviteten avsevärt. Vid åskknallshuvudvärk som enda symtom vid klinisk misstanke om subaraknoidalblödning (SAB) och normalfynd vid DT hjärna, av god teknisk kvalitet gjord inom 6 timmar från symtomdebut, som tolkats av radiolog med erforderlig kompetens, utesluter denna undersökning SAB 12. Om mer än 6 timmar förflutit sedan symtomdebut och DT visar normalfynd görs lumbalpunktion med undersökning av cerebrospinalvätskan. Vid misstanke om hjärntumör skärps diagnostiken med kontrastförstärkt DT efter 4–6 veckor då blodet resorberats. Vid cerebral ischemi ses ofta inga eller endast diskreta fynd om undersökningen görs tidigt efter insjuknandet. Förnyad DT efter några dagar för att visualisera den ischemiska lesionen påverkar i regel inte handläggningen och är därför sällan motiverad. Vid svårbedömda tillstånd, särskilt om annan diagnos än stroke misstänks, kan undersökning med magnetkamera med diffusion ge ytterligare information. Lumbalpunktion med undersökning av cerebrospinalvätska kan också, förutom vid diagnostik av SAB, vara till hjälp vid differentialdiagnostiska svårigheter, t ex vid misstanke om cerebral infektion.

Ultraljudsundersökning av halskärl avgör om det finns en signifikant karotisstenos. Vid tekniska problem, t ex ekoskugga, görs komplettering lämpligen med MR- eller DT-angiografi som har ersatt selektiv karotisangiografi.

Ekokardiografi görs som riktad undersökning vid misstanke om åtgärdbar kardiell åkomma, men är inte motiverad som allmän screening efter stroke. Vid stroke hos unga finns dock större anledning att utföra ekokardiografi, helst transesofagealt. Ett inte helt ovanligt fynd hos dessa yngre är kombinationen av öppetstående foramen ovale och förmaksseptumaneurysm, som i sig innebär en allvarlig prognos och där antikoagulantiabehandling ofta väljs.

Vård på strokeenhet

Faktaruta 8

Vårdorganisation

  • Vård på strokeenhet minskar dödlighet, funktionsberoende och behov av institutions­vård.
  • De positiva effekterna av strokeenheter gäller samtliga strokedrabbade oavsett ålder, kön och slaganfallets svårighetsgrad.
  • Vård på strokeenhet jämfört med vård på van­lig vårdavdelning medför inte förlängd vård­tid på sjukhus.
  • En obruten vårdkedja på sjukhus på en stroke­enhet är gynnsam.
  • Mobila stroketeam, dvs strokepatienter vårdas på vanlig vårdavdelning och sköts av ambule­rande team från strokeenhet, har inte visats ha positiva effekter.

Faktaruta 9

Strokeenhet – definition

  • Är en geografiskt identifierbar enhet
    på ett sjukhus, dvs den har en hel eller definie­rad del av en vårdavdelning som fungerar som strokeenhetens bas, där man enbart (eller näs­tan enbart) tar hand om patienter med stroke.
  • Har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Exempel på detta är åter­kommande utbildningsprogram med stroke­kompetensbevis som erhålls efter godkänd, genomgången kurs.
  • Består av ett multidisciplinärt team som har möten minst 1 gång/vecka. Teamet innefattar läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgym­nast, arbetsterapeut, kurator och logoped samt tillgång till dietist och psykolog eller psykiater.
  • Ger detaljerad information och utbildar pati­enten och närstående under vårdtiden på strokeenheten.
  • Har ett fastställt program för registrering och åtgärder av vanliga problem för att undvika och i förekommande fall snabbt åtgärda medicinska och andra komplikationer.
  • Startar omedelbart med mobilisering och tidig rehabilitering av patienten.
  • Tidig utskrivning till hemmet med specialutbil­dat multidisciplinärt hemrehabiliteringsteam knutet till strokeenhet medför förkortad vårdtid
    på sjukhus och minskat funktionsberoende hos utvalda strokepatienter med lindriga till mått­liga symtom.

Vård på strokeenhet är en effektiv vårdform och utgör basen för omhändertagandet av samtliga patienter med stroke (se Faktaruta 8). Vård på en välfungerande strokeenhet innebär bl a att man förebygger, tidigt upptäcker och åtgärdar vanliga sekundärkomplikationer. Exempel på sådana är symtomprogress, pneumoni, djup ventrombos, lungemboli, sväljningsproblem, nutritionsproblem, trycksår, konfusion och fallolyckor. Prevention, tidig upptäckt och åtgärd av dessa ligger sannolikt till stor del bakom de positiva effekterna av strokeenhetsvård med minskad dödlighet, minskad funktionsnedsättning och minskat behov av institutionsvård.

Strokeenheter definieras utifrån vissa kriterier (se Faktaruta 9). Mobila stroketeam har inga gynnsamma effekter jämfört med vård på en vanlig vårdavdelning och kan därför inte ersätta strokeenheter. En obruten vårdkedja på strokeenheten bör eftersträvas. Samtliga svenska sjukhus som vårdar strokepatienter under akutfasen har numera strokeenheter. Tillgängligheten, dvs hur stor andel som får plats på strokeenheter överhuvudtaget eller bara under en del av vårdtiden, varierar dock. Mycket korta vårdtider på strokeenhet utan direkt uppföljning på strokeinriktad rehabiliteringsavdelning kan äventyra strokeenhetens positiva effekt.

Trombolysbehandling

Trombolysbehandling vid ischemisk stroke är en hyperakut behandling där det är avgörande att till lämplig patient minimera varje minuts tidsfördröjning till behandlingsstart, såväl utanför som inom sjukhuset, Terapirekommendationerna – Trombolysbehandling vid ischemisk stroke. (Se även Terapirekommendationerna – Annan medicinsk behandling under akutfasen.) Trombolysbehandling intravenöst med t-PA ges vid ischemisk stroke inom såväl bakre som främre cirkulationen oavsett om genesen är kardiell emboli, storkärlssjukdom eller lakunär infarkt 13. Stroketrombolys finns tillgänglig på samtliga av landets sjukhus som handlägger strokepatienter under akutfasen. Vid en del mindre sjukhus omdirigeras under vissa tider möjliga stroketrombolyspatienter i ambulans till närliggande sjukhus där denna behandling ges. Andelen trombolysbehandlade patienter ökar successivt år från år och på vissa sjukhus får 15–25% av ischemiska strokepatienter trombolysbehandling, medan man vid många sjukhus endast behandlar några enstaka patienter. En huvudorsak till att få patienter blir trombolysbehandlade är att patienterna söker för sent. Stroketrombolys ställer en del organisatoriska krav, framför allt behov av omedelbart prehospitalt omhändertagande med vårdprogram som inbegriper hela akuta vårdkedjan (se Faktaruta 2 ). Stroketrombolys är en effektiv behandling men potentiellt farlig.

Terapirekommendation 1 – Trombolysbehandling vid ischemisk stroke

Behandling ges inom
4,5 timmar från symtom-
debut (om avsaknad av
kontraindikationer en-
ligt produktresumé/Fassa)
  • Patienter med ischemisk stroke, inom såväl främre som bakre cirkulationen,
    orsakad av kardiell emboli, storkärlssjukdom eller lakunär infarkt är lämpliga.
  • t-PA (alteplas) 0,9 mg/kg kroppsvikt intravenöst. 10% av t-PA-dosen ges som
    bolusdos under 1–2 minuter och resterande del under 60 minuter.
  • ASA undviks och sätts in först efter 24–48 timmar. Om patienten redan står på
    ASA/annan trombocythämmare utgör detta dock inte en kontraindikation.
Vanliga orsaker till att
patienter inte erbjuds
trombolysbehandling
  • > 4,5 timmar från symtomdebut
  • Lindriga symtom eller snabb symtomförbättring. Notera dock att en patient
    som har börjat förbättras efter insjuknandet och som har klara kvarvarande
    symtom sannolikt har nytta av insatt behandling.
a.
En strikt åldersgräns på 80 år tillämpas ej längre i klinisk praxis (efter publicerade nya studier 15, 16).

Terapirekommendation 2 – Annan medicinsk behandling under akutfasen

Hypertoni vid ankomst/
första vårddygnet
  • Mycket vanligt förekommande, normaliseras i regel spontant
  • Vid blodtryck > 220/120 mm Hg eller hypertensiv encefalopati, aorta-
    dissektion, kardiell svikt eller ischemi kan trycket sänkas med upprepade
    doser av labetalol 10 mg intravenöst. Vid kontraindikationer mot betablock-
    erare ges loop-diuretika 20–40 mg intravenöst. Se även kapitlet Hypertoni,
    Terapirekommendationerna – Behandling av akut kraftig blodtryckshöjning
    på inneliggande patient .
Stresshyperglykemi
(måttligt förhöjt P-glukos)
vid ankomst
  • Vanligt även hos icke-diabetiker, förenat med sämre prognos
  • Vid P-glukos > 10–12 mmol/L är ofta praxis att tillfälligt sätta in snabb-
    verkande insulin (6–8 E vb), se kapitlet Diabetes mellitus, Terapirekommen-
    dationerna – Typ 2-diabetes .
Feber/subfebrilitet vid
ankomst
  • Vanligt och förenat med sämre prognos
  • Normotermi (< 37,5 °C) eftersträvas, paracetamol kan ges, 1 g 4 gånger/
    dygn

Behandling inom 4,5 timmar medför minskad risk för död eller aktivitetsnedsättning. Riskminskningen är från 60 till 50%, absolut riskreduktion (ARR) 10%, NNT = 10 vid behandling inom 3 timmar och från 52% till 45%, absolut riskreduktion 7%, NNT = 14 vid behandling insatt vid 3–4,5 timmar 14. Drygt hälften av behandlade patienter uppvisar en klar förbättring närmaste timmarna efter insatt behandling. Trombolysbehandling har en gynnsam effekt på sammanlagda effektmåttet funktionsberoende eller död.

Det finns en ökad risk för allvarlig symtomgivande hjärnblödning. Denna risk är dock inte större vid behandling 3–4,5 timmar jämfört med trombolys given inom 0–3 timmar. Den gynnsamma effekten av intravenöst givet t-PA (alteplas) vid 3–4,5 timmar efter symtomdebut är klart mindre jämfört med tidigare insatt behandling. Det finns därför inte något fog för att dröja med insatt behandling även om ”tid finns kvar upp till 4,5 timmar”.

Det är mycket viktigt att stroketrombolys ges vid rätt indikation, dvs att man vare sig undanhåller dem som efter genomgång av indikation/kontraindikation är lämpliga eller att man behandlar patienter utanför givna indikationer. Väsentligt är därför att såväl behandlande läkare och röntgenläkare har kompetens för denna nya behandlingsindikation. Eftersom stroketrombolysbehandlingen i Sverige införts på bred front, även på ställen utan tidigare erfarenhet av denna, är det mycket angeläget att varje sjukhus följer upp sina resultat genom registrering i kvalitetsregister (t ex Riks-Stroke eller Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke, SITS). I produktresumé/Fass respektive Socialstyrelsens strokeriktlinjer från 2009 anges att patienter > 80 år inte är aktuella för stroketrombolys. I den randomiserade studien IST-3 (International Stroke Trial-3 15) samt i efterföljande systematiska översikt och metaanalys 16 är slutsatsen att t-PA hos de > 80 år har minst lika gynnsam effekt som hos yngre individer.

Vid basilaristrombos saknas data från randomiserade studier – observationsstudier tyder dock på att intravenös t-PA-behandling upp till 6 timmar från symtomdebut har liknande effekt som vid lokal intraarteriell trombolysbehandling och kan därmed utgöra ett alternativ i selekterade fall.

Trombektomi (endovaskulär trombolys)

Trombektomi erbjuds på vissa större enheter i Sverige till vissa utvalda patienter inom ramen för observationsstudier. Behandlingen innebär att en kateter sätts in i arteria femoralis och förs via aorta och karotis eller vertebraliskärl fram till tromben som avlägsnas med olika typer av ”infångare”, dvs stent. Denna behandling kan bli aktuell vid ischemisk stroke med ocklusion/subocklusion av arteria cerebris M1-/M2-kärl påvisad med DT-angiografi och då patienten ej förbättras under de första 45–60 minuter efter startad intravenös trombolys, s k drip-and-ship. Denna behandling kan också vara aktuell för vissa utvalda fall med basilaristrombos. Trombektomi vid svår ischemisk stroke är en lovande ny behandlingsmetod. Hittills publicerade randomiserade studier med endovaskulär kontra kontrollbehandling var utan påvisbar positiv effekt 17, 18, 19, 20. Det har dock framförts kritik mot dessa studier där patienter inkluderades utan påvisad aktuell trombotisering i hjärnans kärl respektive den endovaskulära behandlingen bestod i att antingen ge lokal kateterburen trombolys utan mekanisk ”infångare” eller med äldre generationens ”korkskruvsinfångare” som ger sämre effekt jämfört med nyare stentinfångare 20, 21. Endovaskulär behandling är fortfarande att betrakta som en forsknings- och utvecklings (FoU)-åtgärd vid högspecialiserade centra.

Transitorisk ischemisk attack (TIA)/amaurosis fugax/minor stroke

Handläggning medicinskt och kirurgiskt av patienter med TIA, amaurosis fugax och minor stroke är till stor del lika, Terapirekommendationerna . För TIA-patienter är risken för strokeinsjuknande mycket stor (10%) under de första 48 timmarna vilket medför att dessa patienter direkt ska komma till sjukhus för inläggning på sjukhusets strokeenhet med prompt medicinsk utredning följt av sekundärpreventiva åtgärder som startas utan dröjsmål.

Terapirekommendation 3 – TIA/amaurosis fugax/mindre ischemisk stroke

  • Inläggning på sjukhus är synnerligen motiverad vid TIA pga mycket hög risk för strokeinsjuknande inom de när­maste dygnen. En risk som kan minskas avsevärt med snar riskfaktorutredning och behandling med översyn av livsstilsfaktorer, läkemedel och eventuell kirurgi.
  • Skyndsam karotisutred-
    ning med sikte på karotis-
    kirurgi inom 2 veckor
    (eller snarast) från sym-
    tomdebut.
  • Utredning med ultraljud av halskärl alternativt DT/MR-angiografi (det som
    snabbast finns tillgängligt). Vid misstanke om kardiell påverkan görs eko-
    kardiografi.
  • Utredning görs inte vid kontraindikationer mot karotiskirurgi, t ex vid
    betydande kognitiv dysfunktion, om patienten inte är motiverad till
    operation eller om operationsrisken överstiger nyttan med operationen.
  • Vid hopade TIA (ofta definierat som  2 episoder senaste veckan) finns inget vetenskapligt stöd för behandling med heparin eller dess analoger.

    Heparin och dess analoger

    Det finns inget vetenskapligt stöd för behandling med heparin eller dess analoger under akutskedet av icke-embolisk hjärninfarkt, ej heller vid hopade TIA dvs  2 attacker de senaste 7 dygnen. I vissa av dessa fall kan en intrakraniell stenos motsvarande symtomgivande kärlterritorium påvisas. Att åtgärda sådana med endovaskulär intrakraniell stent har visat ogynnsam nytta/riskkvot och är inte indicerat 22. Hos samtliga patienter med hopade TIA bör kraft riktas mot att klarlägga annan åtgärdbar genes, t ex signifikant karotisförträngning, kardiell embolikälla och arytmier.

    Karotiskirurgi

    Hos patienter med TIA eller mindre hjärninfarkt är skyndsam karotiskirurgiutredning indicerad (förutsatt att kontraindikationer för kirurgi saknas). En första screening kan med fördel göras med DT-angiografi i samband med att DT hjärna görs. Om misstanke om karotisstenos finns görs i regel ultraljud halskärl för bestämning av stenosgrad. Vid fynd av signifikant karotisstenos inom samma kärlterritorium som givit symtom finns indikation för karotisoperation halvakut, dvs inom första veckan efter senaste symtom. Den gynnsamma effekten av karotiskirurgi halveras för varje fördröjning från 0–2 veckor till 2–4 veckor och 4–12 veckor.

    Endovaskulär behandling med stent har i flera randomiserade studier inte visat på bättre resultat jämfört med karotiskirurgi och blir därför endast aktuell i vissa selekterade fall där kirurgi är tekniskt svårgenomförbart, t ex vid tidigare karotisoperation eller vid tidigare lokal strålbehandling mot halsen.

    ASA-behandling

    ASA-behandling under akutskedet har en klar men måttlig effekt för att undvika återinsjuknande. Ofta ges patienten 320–500 mg ASA som engångsdos efter att blödning uteslutits med DT och får därefter sekundärpreventiv underhållsdos (75–160 mg/dag). Båda dessa doser har likvärdig dokumenterad antitrombotisk effekt, men 75 mg/dag är oftast att föredra pga mindre risk för gastrointestinala biverkningar (dyspepsi och blödningar). Vid trombolysbehandling avvaktas med ASA-behandling, som då sätts in efter 24–36 timmar. Patienter med ischemisk stroke/TIA som ådrar sig gastrointestinal blödning under pågående ASA-behandling kan med fördel återinsättas på ASA (förutsatt att indikationen kvarstår) som kombineras med protonpumpshämmare.

    Progressiv (progredierande, förvärrad) stroke

    Symtomprogress ses hos 20–40% inom de första dygnen och medför försämrad prognos. Komplicerande systemfaktorer, hjärnödem och förvärrad ischemi kan ligga bakom. Bland systemfaktorerna är feber med eller utan bakomliggande infektion, hyperglykemi, hypoxemi och arytmier vanliga åtgärdbara orsaker till symtomförsämring. Övervakning med tidig identifiering och åtgärd av ovanstående faktorer på väl fungerande strokeenheter förebygger respektive lindrar konsekvenserna.

    Symtomförsämring till följd av intracerebralt hjärnödem (kombinerat cytotoxiskt och vasogent) är vanligt förekommande hos patienter med omfattande hjärnskador och utgör huvudorsaken till dödsfall inom första veckan efter stroke. Förutom hemikraniektomi hos yngre (< 60–65 år) patienter med malign mediainfarkt (se nedan) saknas stöd för behandling. Förvärrad ischemi till följd av trombospropagation utgör inte någon vanlig behandlingsbar orsak. Heparin eller dess analoger har ingen påvisad positiv effekt vid symtomprogress.

    Malign mediainfarkt

    Malign mediainfarkt med hemiparalys, ”deviation conjugée” följt av sänkt medvetande, därefter olikstora pupiller (anisokori) och slutligen bilaterala ljusstela pupiller innebär ett livshotande tillstånd med uppenbar inklämningsrisk till följd av omfattande ischemi med hjärnödem inom arteria cerebri medias försörjningsområde. En poolad metaanalys av 3 stycken oberoende av varandra randomiserade studier 23 visade att hemikraniektomi inom 48 timmar hos 18–60-åriga patienter med malign mediainfarkt medför kraftigt minskad risk att avlida (71% i den medicinskt behandlade gruppen jämfört med 24% i den kirurgiska behandlingsgruppen efter 12 månader, ARR = 50%, NNT = 2) utan ökad risk för allvarligt funktionsberoende hos de överlevande. En mycket aktiv handläggning med tidig remittering till strokeenhet på sjukhus med neurokirurgisk klinik är påkallad hos dessa patienter som numerärt är relativt få ( 1% av alla ischemiska strokepatienter). Se Terapirekommendationerna ovan.

    Terapirekommendation 4 – Kirurgisk behandling (hemikraniektomi) hos yngre (< 60–65 år) patienter med livshotande malign mediainfarkt (uttalad hemipares, ”deviation conjugée” och hemianopsi)

    Överföring akut till strokeenhet eller intensivvårdsenhet på sjukhus som har neurokirurgisk klinik

    Hemikraniektomi med duraplastik snarast (allra senast inom 48 timmar från symtomdebut) om klinisk bild som vid malign mediainfarkt, sänkt medvetande och DT med perfusion eller MR med diffusion visar utbredda ische­miska förändringar inom arteria cerebri medias försörjningsområde.

    Dissektion av halsartär

    Dissektion inom arteria vertebralis eller arteria karotis är en vanlig orsak till ischemisk stroke hos yngre individer.

    Kliniska symtom varierar men innefattar ofta nackvärk, occipital huvudvärk och fokalneurologiska symtom. Det är inte ovanligt med föregående trauma, bl a efter nackmanipulation hos kiropraktiker. Den kliniska misstanken konfirmeras med DT- eller MR-angiografi. En uppdaterad metaanalys av icke-randomiserade observationsstudier visar att behandling med antikoagulantia och ASA var likvärdiga för att förebygga stroke 24 vilket medför att lågdos-ASA, 75–160 mg/dygn, är att föredra.

    Venös trombos i hjärnan

    Den kliniska symtombilden vid sinustrombos är ofta svårtolkad med huvudvärk, epileptiska anfall, fokala bortfall och sänkt vakenhet. Diagnosen ställs med MR- eller DT-angiografi. Antikoagulantiabehandling är regel, initialt med heparin. I vissa fall har lokal trombolys haft effekt vid progredierande symtom trots antikoagulantiabehandling.

    Intracerebral blödning

    Kirurgisk behandling av supratentoriella intracerebrala hematom har ingen generellt påvisbar positiv effekt jämfört med medicinsk behandling. Kirurgisk behandling anses dock kunna vara av värde i utvalda fall, t ex av patienter med ytliga, lobära hematom med expansiv effekt och vakenhetspåverkan 25. Kirurgisk behandling av hematom i lillhjärnan med utrymning av blödningshärd eller avlastande ventrikeldrän kan vara livräddande för patienter med stora hematom, akut hydrocefalus eller sänkt medvetande.

    En fruktad biverkning av warfarinbehandling är intracerebral blödning. Risken för intracerebralt hematom är ca 0,5% per år som nästan dubbleras för varje 0,5 INR-enheters ökning över 4,5. Majoriteten av warfarinassocierade hjärnblödningar sker dock hos patienter med terapeutiskt INR (2–3) och kan då ha andra bidragande orsaker, exempelvis suboptimalt behandlad hypertoni, leukoaraios (vitsubstansförändringar) och cerebral amyloid angiopati (degenerativa åldersförändringar, framför allt kortikala blodkärl). Det fordras akut klinisk och radiologisk diagnostisk handläggning vid misstanke om warfarininducerad hjärnblödning. Vid dessa fall av intracerebralt hematom råder konsensus (randomiserade studier saknas) att omedelbart reversera effekten av warfarin för att minska utbredningen av blödningen med K1-vitamin och koncentrerat protrombinkomplex. K1-vitamin (10 mg) ges intravenöst men korrigerar INR först efter minst 6 timmar (ofta längre tid) vilket medför att denna behandling lämpligen kombineras med intravenöst givet protrombinkomplexkoncentrat (dosering enligt produktresumé/Fass baserat på INR-värde) som kan upprepas efter 6 timmar. Se Terapirekommendationer – Medicinsk behandling av warfarinbehandlade patienter med intracerebrala hematom .

    Terapirekommendation 5 – Medicinsk behandling av warfarinbehandlade patienter med intracere­brala hematom

    Omedelbart insatt K1-vitamin (10 mg) ges intravenöst kombinerat med

    Protrombinkomplexkoncentrat, Confidex eller Ocplex, intravenöst (dosering enligt produktresumé/Fass baserat på INR-värde) som kan upprepas efter 6 timmar

    Rekombinant aktiverat FVIIa (rFVII) intravenöst (15–90 mikrog/kg kroppsvikt) har visats normalisera INR-värdena snabbt hos dessa patienter men erfarenheten är liten och användningen av detta exklusiva preparat är aktuell endast i exceptionella situationer 26. Aggressiv akut blodtryckssänkning från 150–220 mm Hg till 140 mm Hg systoliskt blodtryck har föreslagits minska blödningsexpansionen och kunna ges utan allvarliga biverkningar 27, 28.

    Subaraknoidalblödning

    Patienter med subaraknoidalblödning upptäcks i regel på sitt hemsjukhus men remitteras därefter akut till neurokirurgisk klinik där behandling med clips alternativt endovaskulär embolisering (coiling) görs för att förhindra reblödning. En vanlig komplikation till subaraknoidalblödning är vasospasm med ischemi och eventuell infarkt som följd. Som spasmprofylax ges kalciumblockeraren nimodipin peroralt alternativt intravenöst.

    Sekundärprevention

    Sekundärpreventiva åtgärder hos en strokepatient initieras som regel under sjukhusvistelsen. Strukturerade sekundärpreventiva mottagningar med uppföljning av initierade sekundärpreventiva åtgärder och uppsättande av individuella målnivåer finns etablerade på vissa ställen i landet. I vissa fall görs det första återbesöket till strokeenheten på sjukhuset, medan i andra fall görs detta på vårdcentral.

    För en översikt över åtgärder se Terapirekommendationerna – Sekundärprevention, .

    Terapirekommendation 6 – Sekundärprevention

    Livsstilsfaktorer
    • Rökning, fysisk aktivitet, kost, alkohol och stress gås igenom
    Karotiskirurgi
    • Se Terapirekommendationerna
    Antitrombotisk behandling
    • TIA/ischemisk stroke utan kardiell embolikälla (se även texten)
    ASA 75–160 mg/dygn alternativt
    ASA 50, 75 eller 160 mg/dygn + dipyridamol 200 mg 2 gånger/dygn
    alternativt
    Klopidogrel 75 mg/dygn
    • TIA/ischemisk stroke med kardiell embolikälla
    Warfarinbehandling, INR 2–3 alternativt
    Direkt trombinhämmare (dabigatran) eller faktor X-hämmare
    Blodtrycksbehandling
    • Positiv effekt oavsett blodtryck under vårdtiden (undantagna de med systo-
      liskt blodtryck < 120 mm Hg) hos patienter med TIA/ischemisk stroke och in-
      tracerebral blödning
    • Målblodtryck i regel  130/80 mm Hg
    • Kombination av ACE-hämmare och diuretikum är förstahandsval
    • Med långsam upptitrering undviks biverkningar
    • Hos de allra äldsta görs individuell bedömning – risk för multimedicinering
      med allvarliga biverkningar som följd
    Statinbehandling
    • Positiv effekt hos patienter med ischemisk stroke/TIA
    • Hos de allra äldsta görs individuell bedömning – risk för multimedicinering
      med allvarliga biverkningar som följd

    Livsstilsåtgärder

    Livsstilsåtgärder för sekundärprevention efter stroke följer samma principer som vid primärprevention. Rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet anpassad till funktionsförmågan och kost rik på grönsaker och frukt är generellt accepterade och synnerligen välmotiverade råd. För ytterligare information se nationella riktlinjer från Socialstyrelsen om sjukdomsförebyggande metoder (tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor), www.socialstyrelsen.se.

    Trombocythämmare efter TIA/ischemisk stroke

    Trombocythämmare är basbehandling efter TIA/ischemisk icke-kardiell stroke och ges i form av lågdos-ASA 75–160 mg 1 gång/dygn. Behandlingen har en viss betydelse för att undvika återinsjuknande under de första 2–4 veckorna (absolut riskreduktion 0,9%, från 9,1 till 8,2%, NNT = 111). Behandling med lågdos-ASA under lång tid har också sin klara men modesta effekt (minskad risk för stroke, myokardinfarkt och vaskulär död från 21,4 till 17,8% under 2,5 års behandlingstid, ARR = 3,6%, NNT = 28). Denna gynnsamma effekt av ASA-behandling med dosen 75–160 mg/dag överskuggar risken för blödningar i hjärnan (absolut riskökning 0,5%, NNH = 200) och mag-tarmkanalen (absolut riskökning 0,85%, NNH = 118).

    En något bättre behandlingseffekt än med enbart lågdos-ASA erhålls med kombinationsbehandling med dipyridamol 29 och även behandling med enbart klopidogrel 30. Behandlingsalternativen ASA + dipyridamol jämfört med klopidogrel ter sig ur medicinsk synvinkel likvärdiga. Eftersom generiskt klopidogrel har en lägre läkemedelskostnad jämfört med ASA + dipyridamol kan klopidogrel med fördel användas som förstahandsalternativ till ASA efter ischemisk stroke. Kombinationen ASA + klopidogrel väljs ibland som korttidsbehandling (1–3 månader) – det saknas dock vetenskapligt stöd från randomiserade studier för sådan behandling. Långvarig sekundärpreventiv behandling med ASA + klopidogrel medför dock ökad blödningsrisk och är därför direkt olämplig.

    Samtidig behandling med protonpumpshämmarna omeprazol respektive esomeprazol med klopidogrel har föreslagits ge en signifikant läkemedelsinteraktion med minskad antitrombotisk effekt av klopidogrel 31. Detta presumtiva samband är ifrågasatt men vid behov av denna kombination bör tills vidare andra protonpumpshämmare väljas i första hand. Se även kapitlet Sjukdomar matstrupe, magsäck och tolvfingertarm, avsnittet Protonpumpshämmare . Vidare har behovet av genetisk s k point-of-care (POC) screening för att identifiera individer som inte svarar på behandling med klopidogrel diskuterats 32.

    ASA-svikt”

    Det finns ingen entydig definition på ASA-svikt. Många menar dock med detta begrepp återinsjuknande i ischemisk stroke under pågående behandling med lågdos-ASA. Det finns inget vetenskapligt stöd för att öka (eller minska) ASA-dosen (under förutsättning att den varit 75–160 mg/dygn). Om kardiell embolikälla saknas är det direkt olämpligt att byta till antikoagulantia. Ett alternativ är dock behandling med klopidogrel alternativt kombinationsbehandling med ASA + dipyridamol (se ovan). Riskfaktorsituationen i övrigt ses över, t ex livsstilsfaktorer, tillkomst av signifikant karotisstenos, optimering av antihypertensiv och lipidsänkande behandling.

    Antikoagulantiabehandling efter ischemisk stroke/TIA med kardiell embolikälla

    Sekundärprevention med peroralt antikoagulantium är klart mer effektiv än trombocythämmare, trots inberäknad ökad blödningsrisk. Heparin (lågmolekylärt eller ofraktionerat) under akutfasen har inga gynnsamma effekter. Vid TIA/minor (ischemisk) stroke sätts behandling med warfarin in så snart som möjligt, medan man brukar avvakta några dygn vid större hjärninfarkt. Om embolikällan kvarstår, såsom vid permanent eller intermittent förmaksflimmer eller vid mekanisk hjärtklaffprotes, blir behandlingen i regel livslång. Vid emboli till hjärnan i samband med hjärtinfarkt brukar behandlingstiden vara ca 6 månader (se även kapitlet Hjärtrytmrubbningar, avsnittet Förmaksflimmer och tromboembolism, ).

    Nya perorala antikoagulantia

    Den tromboemboliprofylaktiska effekten av trombinhämmaren dabigatran respektive faktor X-hämmarna rivaroxaban och apixaban har jämförts med warfarin i mycket stora välgjorda randomiserade studier (RE-LY, ROCKET AF och ARISTOTLE) hos högriskpatienter med kroniskt, persisterande eller paroxysmalt förmaksflimmer 33, 34, 35. Primärt säkerhetsmått var allvarlig blödning. Tid i terapeutiskt intervall (time-in-range, TIR) för warfarinbehandlade patienter var generellt sett i de tre studierna kortare än vad som rapporterats från Sverige vilket får beaktas när man ska bedöma studiernas relevans för svenska förhållanden. Se vidare kapitlet Hjärtrytmrubbningar, avsnittet Förmaksflimmer och tromboembolism , och kapitlet Venös tromboembolism och medel mot trombos, avsnittet Profylax med de nya antikoagulantia .

    Blodtrycksbehandling efter stroke

    Enligt SBU:s rapport från 2007 om måttligt förhöjt blodtryck 6 anges att de flesta patienter med såväl ischemisk som hemorragisk stroke eller TIA och med blodtryck  130/85 mm Hg bör behandlas med antihypertensiva läkemedel. Bäst dokumentation har kombinationen ACE-hämmare och tiaziddiuretikum. Målblodtryck (se kapitlet Hypertoni, avsnittet Mål för behandlingen och uppföljning ) medför att förutom ACE-hämmare och tiaziddiuretikum, även tillägg av kalcium- och betablockerare kan bli nödvändigt. Även angiotensinreceptorblockerare (ARB) finns nu tillgängliga som generika.

    Grundregeln är att målblodtrycket ska uppnås och att ofta kombinationsbehandling med 2–3, ibland 4 antihypertensiva läkemedel fordras. Detta måste dock vägas mot risken för biverkningar till följd av multimedicinering, speciellt hos de allra äldsta patienterna. Ofta initieras blodtrycksbehandling under sjukhusvistelsen för att sedan följas upp och kompletteras vid strukturerade sekundärprofylaktiska mottagningsbesök. Se för övrigt kapitlet Hypertoni, avsnittet Farmakologisk behandling av högt blodtryck .

    Statinbehandling efter ischemisk stroke

    I Heart Protection Study (HPS) 36 ingick även patienter med tidigare ischemisk stroke med, eller utan, känd kranskärlssjukdom. Simvastatin 40 mg/dygn gavs till patienter med totalkolesterol > 3,5 mmol/L. Hos patienter med tidigare ischemisk stroke sågs en säkerställd minskad risk för vaskulära insjuknanden. Medelåldern var 65 år, övre åldersgräns 80 år, och strokepatienterna inkluderades i genomsnitt drygt 4 år efter sitt strokeinsjuknande. Det ska noteras att följsamheten i aktiv respektive placebogrupp inte var optimal – behandlingen togs med säkerhet hos 85% i den aktiva behandlingsgruppen och hos 17% i placebogruppen.

    I SPARCL-studien 37 testades effekten av atorvastatin 80 mg/dag mot placebo med avsikt att förhindra förnyad stroke hos patienter med stroke eller TIA (medelålder 63 år, intervall 21–92 år med LDL 2,5–4,9 mmol/L) utan samtidig koronarsjukdom. I aktivt behandlad grupp sågs en 2,2% minskad strokerisk efter 5 års behandling (NNT = 45), trots en viss ökad förekomst av hjärnblödning. Sammanfattningsvis är statinbehandling klart indicerad till patienter med ischemisk stroke eller TIA, med eller utan samtidig kranskärlssjukdom. Numera när exklusiviteten/patentet har gått ut för atorvastatin blir kostnadseffektiviteten acceptabel vid generikaförskrivning i jämförelse med simvastatin. Se även kapitlet Blodfettsrubbningar, avsnittet Statiner .

    Checklista inför samordnad vårdplanering inför utskrivning

    Enligt lagföreskrift (1190:1404) ska en vårdplan upprättas inför utskrivning om behandlande läkare bedömer att patienten behöver fortsatt stöd från kommunernas socialtjänst eller hälso- och sjukvård, landstingens primärvård, öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård 38. En checklista inför samordnad vårdplanering kan vara till god hjälp och bör upprättas lokalt (se förslag, Figur 2 ovan).

    Figur 2.

    Checklista inför samordnad vårdplanering

    Fortsatta åtgärder i det långa perspektivet

    Faktaruta 10

    Checklista i samband med återbesök hos distriktsläkare

    Basalt
    • Blodtryck (målblodtryck i regel  130/80 mm Hg)
    • Blodfetter (målnivå LDL < 2,5 mmol/L)
    • Bedömning av hjärta (inklusive EKG), halskärl, perifer cirkulation
    • Hb, blodsocker, blodfetter, kreatinin, mikro­albumin i urin
    • Rökning
    • Kostvanor, vikt (eventuell viktutveckling och BMI)
    • Sömn
    • Fysisk aktivitet
    Specifikt
    • Kontakter beträffande rehabilitering och aktivering
    • Beroende och oberoende samt behov av hjälpmedel
    • Funktionsstatus, motorik, perception och kognition, inklusive språk
    • Epilepsi
    • Emotionalism, trötthet, depression, ångest
    • Dysfagi, hosta vid måltid
    • Stressupplevelse
    • Samliv
    • Bilkörning
    • Egen uppfattning om vad som utgör det svåraste hindret efter skadan

    För fortsatta åtgärder i det långa perspektivet är allmänläkarens ansvar för uppföljning/rehabilitering och sekundärprevention central. Den svaga länken i vårdkedjan av cerebrovaskulära sjukdomar är fortfarande uppföljningen under den närmaste tiden efter utskrivning från sjukhuset. En tydlig överföring från sjukhuset till primärvården enligt lokala överenskommelser är ett måste. Tidig utskrivning från sjukhusets strokeenhet med fortsatt rehabilitering i hemmet (strokehemrehabilitering) med hjälp av stroketeamets medlemmar (inklusive läkare) med speciell strokekompetens har i randomiserade studier visat fördelaktiga resultat jämfört med längre inneliggande eller annan strokevård 39. Kvalificerad hemrehabilitering ställer stora krav på kompetens och organisation och lämpar sig för patienter med lindriga till måttliga symtom boende inom rimligt avstånd från stroketeamet. Endast 15% av svenska strokepatienter fick 2011 sådan vård 40, se Faktaruta 8 ).

    Sekundärpreventiva mottagningar för att tidigt följa upp insatt behandling finns tillgängliga på allt fler ställen, antingen i anslutning till sjukhusens strokeenheter alternativt i primärvården. Ett exempel är att stroke- och TIA-patienter kallas en månad efter utskrivning och träffar specialutbildad sköterska och läkare (från strokeenhetsteamet) som följer upp livsstilsfaktorer och insatt sekundärpreventiv antitrombotisk, antihypertensiv och lipidsänkande behandling och till ytterligare besök tills måluppfyllelsen uppnåtts. Därefter remitteras patienten, välinställd, till sin distriktsläkare för fortsatta långsiktiga kontroller.

    Ett exempel på hur strokeenheten kan initiera uppföljning efter utskrivning från sjukhuset är ett hembesök i direkt anslutning till utskrivningen varvid görs en bedömning av i vilken utsträckning patienten och närstående upplever medicinska, psykologiska och sociala problem. Sedan kan en multidisciplinär samverkan bestående av t ex primärvårdsläkare, sköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped göra stora insatser för att fortsätta rehabiliteringen, med syfte att stödja en anpassning till patientens funktionsnedsättning. Det kan röra sig om bostadsanpassning och hjälpmedel, kartläggning av kognitiv dysfunktion och dold depression. Man bör gå igenom lämpliga fysiska aktiviteter, eventuellt rökstopp samt andra sekundärpreventiva åtgärder med patient och närstående, se Faktaruta 10.

    Ett annat exempel på långsiktig uppföljning i primärvården är gruppmottagning för strokepatienter och deras närstående, där deltagarna kallas årligen för en extra genomgång för att på bästa sätt kunna förebygga återinsjuknandet.

    Referenser

    1. Strokesjukvård. Vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer 2009. www.socialstyrelsen.se
    2. Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och strokesjukvård 2009 – stöd för styrning och ledning – slutlig version. Publiceringsår 2011. Artikelnummer: 2011-12-21.
      ISBN 9789186885861. www.socialstyrelsen.se
    3. Rosengren A, Giang KW, Lappas G, Jern C, Torén K, Björck L. Twenty-four-year trends in the incidence of ischemic stroke in sweden from 1987 to 2010. Stroke. 2013 Sep;449:2388-93.
    4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).
      Atherosclerosis. 2012;223:1–68.
    5. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2006;3:16–31.
      www.lakemedelsverket.se
    6. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 170/1U.
      ISBN 9789185413195. www.sbu.se
    7. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Artikelnummer: 2011-11-11. ISBN 9789186885663. www.socialstyrelsen.se
    8. Weinehall L, Ohgren B, Persson M, Stegmayr B, Boman K, Hallmans G, Lindholm LH. High remaining risk in poorly treated hypertension: the \qrule of halves\q still exists. J Hypertens. 2002;20:2081–8.
    9. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a \qreal world\q nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2011;106:739–49.
    10. Svenska sällskapet för trombos och hemostas. www.ssth.se
    11. Nationella strokekampanjen. Ett initiativ från Sveriges landsting och regioner.
      http://strokekampanjen.se
    12. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study.
      BMJ. 2011;343:d4277.
    13. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768–74.
    14. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.
      N Engl J Med. 2008;359:1317–29 .
    15. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:2352–63.
    16. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL, Cohen G. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379:2364–72.
    17. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke.
      N Engl J Med. 2013;368:904–13.
    18. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893–903.
    19. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke.
      N Engl J Med. 2013;368:914–23.
    20. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial.
      Lancet. 2012;380:1241–9.
    21. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial.
      Lancet. 2012;380:1231–40.
    22. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993–1003.
    23. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:215–22.
    24. Kennedy F, Lanfranconi S, Hicks C, Reid J, Gompertz P, Price C, et al. Antiplatelets vs anticoagulation for dissection: CADISS nonrandomized arm and meta-analysis. Neurology. 2012;79:686–9.
    25. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013 Aug 3;3829890:397–408.
    26. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage.
      N Engl J Med. 2008;358:2127–37.
    27. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial.
      Lancet Neurol. 2008;7:391–9.
    28. Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, et al. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT).
      Stroke. 2010;41:307–12.
    29. ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1665–73.
    30. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.
      N Engl J Med. 2008;359:1238–51.
    31. Interaktion mellan vissa PPI och klopidogrel. Läkemedelsverket. 2010-06-21.
      www.lakemedelsverket.se
    32. Roberts JD, Wells GA, Le May MR, Labinaz M, Glover C, Froeschl M, et al. Point-of-care genetic testing for personalisation of antiplatelet treatment (RAPID GENE): a prospective, randomised, proof-of-concept trial.
      Lancet. 2012;379:1705–11.
    33. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
      N Engl J Med. 2009;361:1139–51.
    34. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.
      N Engl J Med. 2011 Sep 8;36510:883-91
    35. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
      N Engl J Med. 2011;365:981–92.
    36. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7–22.
    37. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549–59.
    38. SOSFS 2005:27. Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsen. 2005. Artikelnr 2005-10-27. www.socialstyrelsen.se
    39. Langhorne P, Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E, et al. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients\q data.
      Lancet. 2005;365:501–6.
    40. Riks-Stroke. årsrapport för 2011.
      www.riksstroke.se
    För vidare läsning:
    1. Wester P. Cerebrovaskulära sjukdomar. I: Dahlström U, Jonasson L, Nyström F, red. Kardiovaskulär medicin. 1:a uppl. Stockholm: Liber AB; 2010. ISBN 9789147093854.
    2. Wester P. Cerebrovaskulära sjukdomar, I: Dahlström, Keshagias S, Stenke L, red. Medicin. 5:e uppl. Stockholm; Liber; 2011. s 118–146.
      ISBN 9789147099887.
    3. Wester P. Cerebrovaskulära sjukdomar, I: Lindgren S, Engström-Laurent A, Karason K, Tiensuu Janson E, red. Medicin. Lund: Studentlitteratur; 2012. s 41–70. ISBN 9789144056593.
    4. Gottsäter A, Lindgren A, Wester P, red. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Lund: Studentlitteratur; 2014, in press.

    Jävsdeklarationer för kapitlets författare kan erhållas via registrator@mpa.se. Enklast sker detta genom de förberedda mejlen nedan.

    • Per Wester, Umeå Strokecenter, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus och Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet, Umeå Fråga efter jävsdeklaration via mejl
    • Margareta Norberg, Staben för verksamhetsutveckling, Västerbottens läns landsting och Epidemiologi och global hälsa, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå Fråga efter jävsdeklaration via mejl