Läkemedelseffekter, biverkningar och symtom
Här redovisas läkemedelseffekter, biverkningar och symtom med stor relevans för trafiksäkerheten. Exempel på läkemedel som kan påverka körförmågan är läkemedel som kan ge trötthet eller påverkan på patientens syn, kognition eller motorik.
Trötthet
Trötthet är en mycket vanligt förekommande biverkning av läkemedel men trötthet kan också, såsom i hypnotikagruppen och ibland för antihistaminer och antidepressiva, vara den önskade läkemedelseffekten. I andra fall kan det vara en oönskad och kanske oväntad biverkning, som för exempelvis vissa antihypertensiva. ”Hangover” (kvardröjande effekt morgonen efter intag) innebär ökad olycksrisk. Observera att trötthet, avsett orsak, ska innebära körförbud. En trafikolycka som orsakats av förarens trötthet innebär att personen riskerar att åtalas för vårdslöshet i trafik.
Synpåverkan
Synen är i särklass viktigast för trafiksäkerheten. Det är relativt vanligt med övergående läkemedelsbiverkningar i form av dimsyn vid nyinsättning av läkemedel, exempelvis antiepileptika. För vissa läkemedel krävs långvarig användning (månader-år) innan biverkningar märks av och de kan i värsta fall vara irreversibla.
Lokalt verkande läkemedel: Ögondroppar som innehåller parasympatomimetika och som används vid glaukombehandling ger mios, vilket kan ge försämrat mörkerseende. Ögondroppar innehållande antikolinerga kan orsaka övergående dimsyn. Ögonsalvor kan ge övergående dimsyn på grund av läkemedlens konsistens. Kortikosteroider även i form av ögondroppar kan orsaka katarakt framför allt vid långtidsanvändning. Ögonläkemedel som ges via injektion i glaskroppen, så kallad intravitreal terapi, orsakar oftast tillfälliga synrubbningar.
Perorala läkemedel: Perorala läkemedel såsom kortikosteroider kan påverka ögats struktur och funktion. Några andra exempel är vigabatrin, topiramat, klorokinbaserade antireumatika, amiodaron, etambutol och läkemedel mot erektil dysfunktion (se respektive läkemedels produktresumé, Summary of product characteristics, SmPC).
Motorisk påverkan
Nedsättning av motoriken i form av extrapyramidala symtom är en känd biverkning av neuroleptikamedicinering och har självklart betydelse för förmågan att framföra fordon.
Kognition
Effekter på kognition ser man främst av läkemedel som har centrala nervsystemet som måltavla. Även läkemedel från andra grupper kan ge kognitiv påverkan, exempelvis rubbningar i elektrolytbalansen vid diuretikabehandling
(4). Det finns ett flertal olika tester för screening av kognitiva funktioner och det kanske mest spridda testet i Sverige är Mini Mental State Examination (MMSE) som finns i flera versioner och på många språk
(5). MMSE är ett sätt att screena patienter för förekomst av kognitiv nedsättning för att identifiera patienter som kan behöva specialiserad körkortsmedicinsk utredning.
Yrsel
Yrsel med känsla av rotation och eventuellt tillhörande nystagmus, illamående och kräkningar av en allvarlighetsgrad som inverkar på körförmåga är en ovanlig läkemedelsbiverkning. När yrsel förekommer som biverkning är det oftast fråga om nautisk yrsel med allmän ostadighet, osäkerhetskänsla etcetera och den har i sig oftast ingen inverkan på körförmågan.
Läkemedelsgrupper med stor potentiell påverkan på trafiksäkerheten.
-
Läkemedel från denna grupp är de oftast funna läkemedel hos trafikdöda och –skadade.
-
Riskökningen vid användning är 1,5 – 13,5 gånger, beroende på substans etcetera.
-
Kombinationen bensodiazepiner och alkohol ger mångdubbelt ökad olycksrisk.
-
Kombinationen bensodiazepiner och andra läkemedel som påverkar centrala nersystemet (CNS) ökar olycksrisken.
-
Tillvänjningen av läkemedel från denna grupp är mycket långsam.
-
Ångestpatienter kör troligen inte bättre med läkemedel.
-
Patienten känner sig inte påverkad trots att test visar påverkan.
-
Oxazepam verkar vara det bensodiazepin som har mindre påverkan på körförmågan än de övriga i gruppen.
-
Melatonin påverkar inte körlämpligheten om patienten svarar bra på läkemedlet, sover och inte är trött.
-
Propiomazin är mindre lämpligt om man ska köra bil dagen efter (patienter har beskrivit lång verkningsduration).
-
Zolpidem och zopiklon 5 mg verkar påverka körförmågan i mindre grad, patienterna märker ingen hangover.
-
Zopiklon 7,5 mg har en mellanställning, enstaka patienter uppger hangover.
Generellt gäller att undvika sömnmedel/insomningsmedel så långt som möjligt. De tas ganska ofta sent på kvällen/mitt i natten, vilket medför en risk för kvardröjande effekt på morgonen. Å andra sidan är dagtrötthet lika farligt vid bilkörning som alkohol och måste undvikas.
Zolpidem
-
Rekommenderade dygnsdosen för zolpidem, 10 mg, får inte överskridas.
-
Lägsta effektiva dos ska eftersträvas.
-
Patienten ska ta zolpidem som en dos strax innan sänggåendet och ingen ytterligare dos ska tas under samma natt.
-
Till äldre patienter och patienter med nedsatt leverfunktion rekommenderas en dygnsdos om 5 mg zolpidem.
-
Patienten ska undvika bilkörning, och andra aktiviteter som kräver skärpt uppmärksamhet, åtta timmar efter intag.
-
Samtidig användning av andra läkemedel som påverkar centrala nervsystemet, alkohol och andra substanser som påverkar den mentala förmågan bör undvikas.
-
Smärta i sig har i flera studier visat sig påverka reaktionshastighet och andra kognitiva funktioner.
-
Det är viktigt att behandla smärta adekvat.
-
Att opioider av olika slag inverkar negativt på kognitiva funktioner och körförmåga har visats i flera studier och fått somliga sakkunniga att avråda från bilkörning.
-
Att göra en kognitiv bedömning under pågående opioidbruk ter sig emellertid som ett bättre sätt att avgöra körförmågan hos individen. I de få studier som finns där analgetika relateras till förekomst av trafikolyckor framskymtar kodein som riskmedicinering.
-
Trafikolyckor med personskada studerades av Engeland, som fann en riskökning på 2,0 [95 % konfidensintervall 1,7–2,4] vid intag av opiater
(6).
Tramadol
-
Förhöjd kramprisk har observerats och bör beaktas, speciellt för personer med tidigare stroke, skallskada eller alkoholmissbruk.
-
Vid kombination av tramadol med andra analgetika eller med andra läkemedel av centralt verkande typ är det vetenskapliga underlaget osäkert och man bör vidta stor försiktighet. Det är ett observandum att man för att förstärka den analgetiska effekten av tramadol ofta kombinerar behandlingen med ett annat "trafikfarligt" läkemedel (det vill säga ett som har trafikvarningstext).
Analgetika – sammanfattning
-
En klinisk tumregel är att man inte ser en negativ inverkan av analgetikamedicinering vid långtidsbehandling men däremot vid engångsdoser, insättande av läkemedel och dosjusteringar.
-
Stabil underhållsdosering av starka långsamt frisättande (depåberedningar) analgetika utgör inte hinder för bilkörning, men individuell bedömning måste ske med tanke på biverkningar, övrig medicinering och grundsjukdom.
-
I litteraturen föreslås minst en veckas stabil dosering och minst ett dygns körförbud vid extradoser.
-
Att avhålla sig från bilkörning under ett dygn efter engångsbehandling i samband med operativa ingrepp är en rimlig allmän rekommendation.
-
Trafikolyckor finns rapporterade för patienter som kör hem efter anestesi.
-
Även om ”körförbud” meddelas, så förekommer det att patienten ändå kör.
-
Normal rutin efter generell anestesi eller sedering är att ge körförbud de närmaste 24 timmarna efter avslutad behandling.
Rekommendationer
Generellt ska patienten inte ska köra bil närmaste tiden efter att ha fått anestesimedel. Speciellt viktigt om patienten har fått sederande läkemedel (som midazolam). Ett dygn (24 timmar) är en rimlig tid att avvakta med bilkörning.
Var tydlig gentemot patienten och förklara att hjärnans kapacitet är/kan vara påverkad trots att man känner sig helt i form. För vissa moderna kortverkande medel som används som monoterapi förefaller det som att man inte ser påverkan efter sex timmar men vid tillägg av sederande läkemedel eller vissa smärtstillande förlängs definitivt påverkanstiden. Den systemiska eliminationen av läkemedel och dess metaboliter är ofta längre. Sammantaget gör det att det sällan finns skäl att frångå grundregeln om 24 timmar.
Behandling med insulin, viss oral medicinering och vissa andra injektionsläkemedel medför risk för hypoglykemier. Insulinbehandling innebär alltid en potentiell risk för allvarliga hypoglykemier med successiv påverkan av kognitiva funktioner och i värsta fall övergång till insulinkoma.
Med allvarlig hypoglykemi avses att annan person har behövt ingripa för att häva hypoglykemin. Patientens kunskap om hypoglykemisymtom är mycket viktig för att kunna undvika bilkörning vid hypoglykemi. För personer med diabetes som står på läkemedelsbehandling krävs läkarintyg för körkortsinnehav (TSFS 2010:125 med ändringar
(2)). Vid medicinering som medför risk för hypoglykemi krävs dessutom att personen har tillräcklig kontroll på sin sjukdom avseende risken för hypoglykemi, förmågan att känna varningstecken och kunna hantera hypoglykemi korrekt, samt förstå riskerna och konsekvenserna med hypoglykemi avseende trafik.
Särskilda regler gäller för körkort med behörighet för lastbil, buss och taxi. Bland annat krävs för dessa behörigheter att personen har kontroll över blodsockervärdena genom regelbundna blodsockerkontroller åtminstone två gånger om dagen och i samband med körning, om personen står på läkemedel som medför risk för hypoglykemi. Vid upptitrering av diabetesläkemedel som medför risk för hypoglykemier eller annan förändring i diabetesbehandlingen bör patienten informeras om risker för hypoglykemier. I många fall är intensifiering av egenkontroller lämplig vid förändring av blodsockersänkande läkemedelsbehandling
(7).