Läkemedels­utsättning

En läkemedelsbehandling ska avslutas när nyttan inte längre med säkerhet överstiger riskerna. Det kan handla om att

• behandlingen inte har den förväntade effekten

• behandlingen ger biverkningar som är allvarliga eller påverkar livskvaliteten negativt

• det finns risk för läkemedelsinteraktioner med en annan angelägen behandling

• indikationen inte längre föreligger.

Ett eller flera läkemedel kan också behöva pausas i en situation där andra medicinska behov har högre prioritet, som vid akut tillstötande sjukdom. Vid en allvarlig infektion eller ett benbrott har behandling av högt blodtryck eller glaukom kanske inte högsta prioritet de första dygnen.

Slutligen kommer vi alla till en punkt i livets slutskede, då fokus övergår från sjukdomsbehandling till symtomlindring. Här är det naturligt att avsluta all förebyggande behandling.

Läkare rapporterar genomgående i olika studier att det är svårare att sätta ut, än att sätta in ett läkemedel. Det kan finnas en osäkerhet kring indikation och behandlingsmål, särskilt när läkemedlet har förskrivits av en annan specialist. Patienten själv, anhöriga eller personal kan uttrycka oro och farhågor kring att avsluta en behandling. Det kan vara tidskrävande att planera och följa upp en läkemedelsutsättning. Slutligen saknas ofta både kunskap och information om hur ett läkemedel ska avslutas. Kan det ske abrupt eller krävs en nedtrappning?

Vad kan hända vid en läkemedels­utsättning

När en läkemedelsbehandling avslutas kan följande inträffa:

• utsättningssymtom

• sjukdoms- eller symtomrecidiv

• negativa händelser

• läkemedelsinteraktioner upphör – det vill säga att effekten av andra läkemedel som patienten tar kan bli både större och mindre.

Utsättningssymtom beror på de fysiologiska anpassningar som sker under pågående behandling, som till exempel uppgradering eller nedreglering av antalet receptorer, som ger upphov till den typ av utsättningssymtom som benämns reboundsymtom. Under pågående betablockad sker en uppreglering av antalet betareceptorer, vilket efter utsättning leder till ett kraftigare svar på endogena adrenerga signalsubstanser med hjärtklappning som följd.

Andra utsättningssymtom, som till exempel de som uppstår när man sätter ut SSRI, är mer komplexa och kan omfatta symtom (yrsel, stickningar, illamående) som inte alls liknar dem som man initialt behandlade. Utsättningssymtom relaterade till beroendeframkallande substanser brukar benämnas abstinens och är ofta kopplade till starka olustkänslor.

Utsättningssymtom går ofta över inom en eller ett par veckor och kan lindras genom en successiv nedtrappning av dosen. Kort halveringstid för läkemedlet ökar risken för utsättningssymtom och ställer större krav på långsam nedtrappning. Det finns nyare forskning som tyder på att en asymptotisk dosreduktion i vissa fall kan vara mer fördelaktig än en linjär. Detta kan till exempel vara aktuellt vid utsättning av SSRI. Ett sådant förfarande innebär att ju lägre dosen blir, desto mindre blir nästa reduktionssteg.

Utsättningssymtom ska inte förväxlas med sjukdomsrecidiv. Magsår kan behandlas med protonpumpshämmare. Avslutad behandling med protonpumpshämmare kan ge övergående gastritsymtom. Det behöver inte betyda att magsåret finns kvar eller återkommit.

Våra vanligaste läkemedel ges i preventivt syfte, för att förebygga hjärtkärlsjukdom. Det gäller såväl blodtrycksläkemedel som blodfettssänkare och antikoagulantia. Vi vet inte på individnivå om vi förebygger en händelse eller inte. Behandlingsutfallet kan bara värderas på gruppnivå. Detta gäller både vid insättning och vid utsättning av läkemedlen.

Om en negativ händelse, till exempel stroke, inträffar under pågående behandling drar vi inte slutsatsen att behandlingen var onödig. Men om en händelse inträffar efter det att vi valt att avsluta en behandling, till exempel på grund av biverkningar eller oklar indikation, tenderar vi att tycka att vi har gjort fel. Det är en ologisk slutsats, eftersom vi inte heller i detta fall kan koppla utfallet till behandlingsstoppet på individnivå.

Slutligen kan utsättning av ett preparat hos en patient med flera läkemedel innebära att en tidigare läkemedelsinteraktion upphör. Karbamazepin är, som tidigare nämnts, en inducerare av bland annat enzymet CYP3A4. Om en behandling med karbamazepin avslutas upphör enzyminduktionen successivt under två veckor. Koncentrationen av andra läkemedel som metaboliseras av CYP3A4 stiger då och kan i värsta fall nå toxiska nivåer.