Behandlings­planen och uppföljningen

Utfallet av en läkemedelsbehandling är alltid osäkert och behöver följas upp (Steg 4 i WHO:s 6‍-‍stegsguide till god läkemedelsförskrivning – Faktaruta 1), även när valet av både läkemedel och startdos gjorts med stor omsorg. Varje läkemedelsordination behöver därför åtföljas av en behandlingsplan, som svarar på följande frågor:

• hur säker och viktig är behandlingsindikationen för den aktuella patienten?

• vad är det individuella behandlingsmålet?

• hur, när och av vem ska behandlingseffekten mätas?

• vem ansvarar för utvärderingen och eventuell receptförnyelse?

• när och på vilka grunder ska behandlingen avslutas?

När det gäller läkemedel som kan medföra en risk för beroendeutveckling, är det särskilt viktigt att komma överens med patienten om kriterier för att avsluta läkemedlet redan innan behandlingen startar. Opioider är inte alltid effektiva vid kroniska smärttillstånd. Inför ett behandlingsförsök bör man definiera vilken grad av behandlingseffekt som bör uppnås för att det ska vara värt att fortsätta behandlingen. I annat fall avslutas läkemedlet, till förmån för andra behandlingsstrategier.

Att mäta behandlings­effekt

Färre än hälften av alla läkemedelsbehandlingar har förväntad effekt. Det kan bero på bristande följsamhet, fel dos, fel läkemedel, fel diagnos eller att patientens tillstånd inte är tillgängligt för farmakologisk intervention (Steg 6 i WHO:s 6‍-‍stegsguide till god läkemedelsförskrivning – Faktaruta 1). Tyvärr har vi inte alltid god kontinuitet i patientkontakten och vårdkedjan är inte alltid så sömlös mellan olika vårdgivare som man skulle önska. Sammantaget ställer detta stora krav på en tydlig behandlingsplan enligt ovan, samt att man kvantifierar och dokumenterar behandlingsutfallet, i termer av både effekt och biverkningar, så väl som möjligt.

Vi är i sjukvården relativt duktiga på att notera resultat av laboratorieanalyser, men generellt sämre på att kvantifiera och dokumentera symtom och enkla variabler som kroppsvikt. Vid hjärtsviktsbehandling är vikt och ankelomfång, i kombination med en standardiserad symtomskattning, enkla och billiga sätt att mäta behandlingseffekt och kan därtill utföras av patienten själv.

Dålig följsamhet (compliance) är vanlig

Det är väldokumenterat att 40‍–‍60 procent av patienter inte tar sina läkemedel såsom ordinerat av läkaren, antingen medvetet eller omedvetet. Detta gäller alla ålders- och sjukdomsgrupper, inkluderat allvarliga sjukdomar såsom epilepsi eller cancer.

Bristande följsamhet är den enskilt största orsaken till att läkemedelseffekten varierar. Möjliga orsaker till bristande följsamhet är komplexa och kan grupperas utifrån samhälle, sjukvård, apotek, sjukdom, patient och läkemedel (se Möjliga orsaker till bristande följsamhet till läkemedelsordinationer – Faktaruta 3, nedan). Sjukvårdens viktigaste verktyg för att stödja god följsamhet är dialog, information, teamarbete och uppföljning.

Begreppet följsamhet, liksom termen compliance som också används på svenska, har kritiserats för att antyda en passiv roll hos patienten. I själva verket är det centralt att patienten är aktiv och själv tar ansvar för sin behandling. Ord som samsyn, eller på engelska adherence eller therapeutic alliance, har föreslagits istället.

Inled varje uppföljningsbesök med att fråga hur det går att ta läkemedlet! Det lönar sig inte att höja dosen om patienten inte tar sitt läkemedel. Att på olika sätt ge patienten makten över sin egen behandling och uppföljning, till exempel genom egenmonitorering, är ett effektivt sätt att öka följsamheten och därmed sannolikheten för en lyckad behandling. 

Terapeutisk läkemedels­monitorering

Att mäta läkemedelskoncentration i ett blodprov kan vara till ett stöd för uppföljning och dosering av läkemedel. Det gäller för till exempel immunhämmande läkemedel vid organtransplantation, epilepsiläkemedel, vissa antibiotika och antivirala läkemedel, litium samt vissa cancerläkemedel. Koncentrationsmätning kan också vara ett viktigt stöd vid läkemedelsbehandling av depression eller psykossjukdom.

Prov för koncentrationsbestämning bör tas

• när läkemedlet har ett smalt terapeutiskt intervall

• när den terapeutiska effekten är otillräcklig trots hög dos

• när den önskade terapeutiska effekten är uppnådd (som referensvärde till senare)

• när den terapeutiska effekten förändras eller biverkningar tillkommer

• vid misstanke om dålig följsamhet

• när ett nytt läkemedel som kan interagera läggs till

• vid nytillkommen (akut eller kronisk) samsjuklighet

• inför och under en graviditet

• när en ammande kvinna tar läkemedel och barnet har misstänkta biverkningar

• när patienten är över 65 år och senaste koncentration är mer än ett år gammal.

Provet tas när läkemedlet uppnått jämviktskoncentration och omedelbart före dosintag; ett så kallat dalvärde. En uppmätt koncentration har ringa värde i sig själv, utan måste bedömas i förhållandet till patientens kliniska tillstånd och andra omständigheter såsom samtidigt intag av andra läkemedel, naturmedel eller kosttillskott, med mera. Sådan tolkning kräver gedigen kunskap om ett läkemedel och alla faktorer som kan påverka omsättningen.

I stället för att använda ett populationsbaserat referensområde kan behandlaren välja att för en enskild patient notera de plasmakoncentrationer som ger effekt och den koncentrationen som ger biverkningar. På så vis fastställs ett individuellt terapeutiskt område för varje patient. Mätning av plasmakoncentrationer och deras tolkning kallas terapeutisk läkemedelsmonitorering (engelska: therapeutic drug monitoring, TDM).

Att informera och instruera patienten

En informerad och motiverad patient är en grundförutsättning för en lyckad läkemedelsbehandling (Steg 5 WHO:s 6‍-‍stegsguide till god läkemedelsförskrivning – Faktaruta 1). Tydlig information om varför och hur läkemedlet ska tas ökar chansen till god följsamhet, liksom en väl avvägd information om biverkningar.

Många vanliga biverkningar går över efter de första behandlingsveckorna. Andra biverkningar bör föranleda dosjustering eller behandlingsstopp. När ska patienten kontakta sjukvården vid misstänkta biverkningar? Patienten kan också behöva instruktioner om hur läkemedlet ska intas och vad man ska göra om man glömmer att ta medicinen.