Akuta svåra infektioner - initial behandling

Magnus Brink, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patrik Gille-Johnson, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus

Inledning

Historiskt har akuta svåra infektioner varit vanliga och tillhört de dominerande dödsorsakerna i alla åldersgrupper. Genom allmänt förbättrade levnadsförhållanden i kombination med introduktionen av antibiotika och effektiva vacciner skedde under 1900-talet en dramatisk minskning av dödligheten i infektionssjukdomar. Trots dessa stora framsteg är infektioner fortfarande en av de största sjukdomsgrupperna, och under de senaste decennierna har man åter sett en ökning av framför allt allvarliga bakteriella infektioner. Den aktuella ökningen kan förklaras av förändringar i befolkningens ålderssammansättning med allt fler äldre. Även utvecklingen inom olika medicinska områden bidrar, till exempel onkologi, transplantationskirurgi och reumatologi där förbättrad överlevnad och bättre funktionsnivå ofta sker till priset av ett nedsatt infektionsförsvar. Den snabbt växande förekomsten av multiresistenta bakterier är ytterligare en faktor som påverkar infektionspanoramat och som riskerar att i en nära framtid ställa oss inför stora problem vid behandlingen av bakteriella infektioner.

Den viktigaste påverkbara faktorn för förloppet av en akut svår infektion är tiden till påbörjad adekvat behandling. Det är därför nödvändigt att alla läkare som tjänstgör inom klinisk sjukvård har goda kunskaper om diagnostik och behandling av de vanligaste akuta svåra infektionerna.

Vad är en akut svår infektion?

De vanligaste livshotande infektionstillstånden är sepsis och septisk chock. Pneumoni, med eller utan samtidig sepsis, är en annan stor sjukdomsgrupp som beskrivs närmare i kapitlet om luftvägsinfektioner. Mindre vanliga men allvarliga tillstånd är akut bakteriell meningit och nekrotiserande mjukdelsinfektioner. Herpesencefalit är exempel på en behandlingsbar akut svår virusinfektion och bland protozosjukdomarna är malaria en sjukdom som kräver snabb adekvat handläggning.

Diagnostik av akut svår infektion

De flesta akuta svåra infektioner har ett snabbt förlopp med förhållandevis kort anamnes, timmar till enstaka dagar, samt karaktäriseras av att patienten är uppenbart allvarligt sjuk.

Ibland kan sjukdomsbilden vara mer diffus och svårtolkad. Detta är vanligare vid allvarliga infektioner hos spädbarn och åldringar där feber många gånger saknas och risken för fel diagnos därför är större.

Sepsis

Sepsis är ett potentiellt livshotande tillstånd med organsvikt till följd av en akut infektion. En ny internationell konsensusdefinition för sepsis presenterades i februari 2016: Sepsis-3 (1,2) där man tar avstånd från tidigare definitioner.

Definitioner

Tidigare definition

Tidigare definitioner angav sepsis som ett tillstånd med ett systeminflammatoriskt svar (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) utlöst av en infektion. Dessa tidigare definitioner innefattade till stor del även mindre allvarligt sjuka patienter och för att närmare beskriva allvarligare tillstånd användes begreppen svår sepsis och septisk chock. 

Ny definition enligt Sepsis-3

I den nuvarande definitionen överges SIRS-begreppet och man definierar nu sepsis som en livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat infektionsförsvar. Härigenom poängteras att sepsis är ett livshotande tillstånd samtidigt som den tidigare beteckningen svår sepsis blir överflödig. Benämningen septisk chock bibehålls för att definiera en undergrupp till sepsis med särskilt dålig prognos till följd av cirkulatoriska, cellulära och metabola störningar.

För att diagnostisera sepsis och septisk chock använder Sepsis-3 kliniska kriterier baserade på analyser av stora patientdatabaser. Organdysfunktion graderas med poängsystemet SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), där en infektionsorsakad ökning med ≥ 2 SOFA-poäng krävs för diagnosen sepsis. Kriterierna för septisk chock innebär i tillägg ett behov av vasopressorbehandling tillsammans med ett förhöjt laktatvärde trots adekvat vätskebehandling.

Eftersom SOFA-systemet främst är anpassat till intensivvårdsbehandling erbjuder Sepsis-3 även ett enkelt screeningverktyg kallat qSOFA (quick SOFA) som lämpar sig för bedömning av patienter med misstänkt infektion inom övriga delar av vården. Även denna mall är utarbetad från stora patientdatabaser. Med qSOFA kontrolleras cirkulation, andning och CNS (centrala nervsystemet) och vid påverkan av minst två av dessa organsystem enligt fastslagna gränsvärden identifieras patienter med risk för sämre prognos. Det bör dock noteras att qSOFA ännu inte är validerat i prospektiva studier och att en grundläggande klinisk bedömning av eventuell septisk påverkan inte kan begränsas till tre organparametrar.

Sepsiskoderna enligt ICD-10-SE är oförändrade men kopplas nu till de nya diagnostiska kriterierna för sepsis och septisk chock:
R65.1 Sepsis (tidigare svår sepsis) och R57.2 Septisk chock.

Se Faktaruta 1 för närmare beskrivning av qSOFA och de nya sepsisdefinitionerna och Tabell 1 för SOFA-systemets uppbyggnad.

Förekomst

Tillförlitlig statistik över förekomsten av sepsis i Sverige saknas, men utifrån internationella data kan man anta att minst 50 000 människor i Sverige årligen drabbas av sepsis eller septisk chock (3). Grovt räknat varierar dödligheten vanligen mellan 10 % och 30 % för sepsis, medan ännu högre siffror rapporteras för septisk chock. Risken att drabbas är högst tidigt och sent i livet. Pediatrisk sepsis är vanligast i nyföddhetsperioden, där för tidigt födda utgör en särskilt utsatt grupp. Efter det första levnadsåret sjunker sepsisincidensen kraftigt, för att åter stiga dramatiskt efter 65 års ålder. Ett ökande antal fall av sepsis har under senare år rapporterats för såväl barn som vuxna, medan en glädjande minskning av dödligheten samtidigt observerats 4, 5, 6, 7, 8. 

Den vanligaste orsaken är bakteriella infektioner, men sepsis kan även orsakas av virus, parasiter och svamp. I cirka en tredjedel av fallen går det dock inte att fastställa den orsakande mikroorganismen. Bland de verifierade patogenerna dominerar E. coli, Staphylococcus aureus och pneumokocker 9, 10. I nyföddhetsperioden är även koagulasnegativa stafylokocker och grupp B-streptokocker viktiga agens. Globalt är Haemophilus influenzae typ B en vanlig orsak till sepsis och meningit hos barn, men är numer sällsynt i Sverige till följd av allmän vaccination 11.

Pneumoni är den vanligaste underliggande infektionen vid sepsis, följd av buk- och urinvägsinfektioner hos vuxna och primär bakteremi hos barn 7, 8, 12, 13.

Klinisk bild

Sepsis och septisk chock är akuta, livshotande tillstånd där tidig upptäckt och behandling är avgörande för utgången 14. Symtombilden varierar kraftigt och tillförlitliga diagnostiska biomarkörer saknas, samtidigt som odlingssvar inte finns tillgängliga i akutskedet. Den preliminära diagnosen måste därför vila på en kombination av anamnes, påverkade vitalparametrar samt biokemiska avvikelser. Den ställer höga krav på klinikerns medvetenhet om tillståndet.

Typfallet kan sägas vara en patient som insjuknar med feber, frossa, påverkat allmäntillstånd, takykardi och takypné med leukocytos och stegrat CRP (C-reaktivt protein, "snabbsänka"). Förekomsten av feber leder ofta till infektionsmisstanke och ett korrekt omhändertagande, men många patienter har inte feber när de väl uppsöker vården och en del, framför allt åldringar och nyfödda, reagerar inte med feber överhuvudtaget. Den ökande andelen patienter med nedsatt immunförsvar till följd av medicinska behandlingar (kortikosteroider, TNF-hämmare, cytostatika etc.) har ofta ett ofullständigt systeminflammatoriskt svar med dämpad symtombild, som likväl snabbt kan eskalera till en septisk chock. I Tabell 2 listas vanliga systeminflammatoriska symtom och fynd vid sepsis som bör föranleda misstanke om diagnosen.

Hos spädbarn kan symtomen vara mycket vaga och den kliniska misstanken får ibland grundas enbart på ospecifika avvikelser från en tidigare normal trend. I denna grupp är lågt blodtryck ovanligt och uppträder först i ett mycket framskridet stadium 11. Se även Faktaruta 2 för pediatrisk septisk chock.

Bland kritiskt sjuka sepsispatienter har ofta en felbedömning tidigare i vårdkedjan försenat diagnos och behandling. I Faktaruta 3 beskrivs faktorer som kan leda till diagnostiska felslut.

Diagnostik

Riktad anamnes och status

Anamnesen är viktig och rymmer ofta diagnostiska ledtrådar som annars kan förbises.

• Även om patienten är afebril vid sjukvårdskontakten har ofta feber och/eller frossa funnits i ett tidigare skede. Frossa (ofrivilliga skälvningar) är vanligare vid allvarliga infektioner än vid mer godartade febertillstånd.
• Har patienten haft ett eller flera av de övriga systeminflammatoriska symtom som beskrivs i Tabell 2?
• Har patienten ett försvagat immunförsvar till följd av sjukdom eller läkemedelsbehandling? Finns andra faktorer som gör patienten mer mottaglig för infektioner? Se Faktaruta 4 för exempel.
• Har patienten nyligen vårdats på sjukhus/institution? I så fall måste hänsyn tas till en förändrad bakterieflora hos patienten.
• Har patienten nyligen genomgått kirurgi eller annat ingrepp?
• Har patienten nyligen genomgått antibiotikabehandling? Vilket preparat?
• Är patienten bärare av resistenta bakterier?
• Har patienten nyligen vistats utomlands? Hänsyn bör tas till resmålets infektionspanorama och risken för antibiotikaresistenta bakterier.
  
  

Ett komplett status som inkluderar vitalparametrar ger en uppfattning om sjukdomsgrad och möjligt infektionsfokus. Vid möjlig sepsis bör man även tänka på följande:

• Uppvisar patienten ett eller flera av de fynd som beskrivs i Tabell 2?
• Klä av patienten! Undersök huden med avseende på eventuella sår, stickmärken, erytem, exantem, petechier, perifer temperatur/cyanos, kapillär återfyllnad eller marmorering (debuterar ofta över knäskålen).
• Mun och svalg bör undersökas. Tandstatus? Tonsillstatus? Intorkade slemhinnor?
• Känt hjärtklaffel eller nytillkomna kardiella blåsljud kan ge misstanke om endokardit.
• Kontrollera nackstyvhet om patienten är mentalt påverkad eller om meningitmisstanke föreligger. Frånvaro av nackstyvhet utesluter dock inte meningit.
• Följ upp lokala symtom med noggrant lokalt status.
  
  

Provtagning och undersökningar

Inledande provtagning syftar till att bedöma sjukdomens svårighetsgrad, identifiera orsakande agens och fastställa infektionsfokus.

• Blodgas med laktat. Ett förhöjt laktatvärde är kopplat till hypoperfusion och ökad dödlighet 15, 16.
• Blododlingar (aerobt + anaerobt) x 2, helst från olika stickställen. Vid eventuell central infart dras ena odlingen därifrån. Blodmängd ska för vuxna vara 10 ml/flaska, för små barn 0,5−4 ml i en pediatrisk flaska. Efter blododling kan antibiotika ges.

Övriga akutprover. Kem. lab:

• CRP och eventuellt prokalcitonin (PCT).
  CRP stiger i allmänhet kraftigt inom 24−48 timmar vid bakteriell sepsis, men kan även spegla isolerade infektioner, exempelvis abscesser, på liknande sätt.
  PCT stiger ofta kraftigt inom 6−24 timmar vid bakteriella infektioner med systempåverkan, som bakteremi eller sepsis.
• Blodstatus: Hb, LPK, EVF, TPK
• Na, K, kreatin
• PK/INR, APTT
• Bilirubin, ALP, ALAT
• Blodsocker

Övrig laboratoriediagnostik. Mikrobiologi (får inte fördröja insättning av antibiotika):

• Urinsticka + urinodling
• Odla från misstänkt fokus, eventuellt via punktion (cerebrospinalvätska, ascites etc.). Sputumodling är överlägsen nasofarynxodling för mikrobiologisk diagnos vid nedre luftvägsinfektion.
• Överväg riktade snabbtester för till exempel influensa, pneumokock- och legionellaantigen i urin och grupp A-streptokock i svalg eller vävnadsvätska.

Radiologiska undersökningar är ofta nödvändiga för att fastställa underliggande infektionsfokus och möjliggöra eventuell dränering snarast (16). Innan patienten är stabiliserad måste dock nyttan vägas mot riskerna.

Behandling

En allmänpåverkad patient med misstänkt sepsis ska snarast till sjukhus för fortsatt omhändertagande. Patienter med respiratorisk och/eller cirkulatorisk påverkan bör transporteras i ambulans och under transporten behandlas med syrgas och intravenös vätska. Om transporttiden förväntas överstiga en timme bör om möjligt även antibiotikabehandling inledas. Se Faktaruta 5 för prehospitalt omhändertagande.

Initialt omhändertagande på sjukhus – patient med respiratorisk och/eller cirkulatorisk påverkan

Ge syrgas:

• 2−3 liter via näsgrimma vid saturation 91−95 %.
• Vid lägre saturation ges 5−15 liter via ansiktsmask. Ansiktsmask rekommenderas även för små barn.

Sätt perifera infarter och påbörja infusion av vätskebolus:

• Till vuxen patient ges 500 - 1000 ml Ringer-acetat på ≤ 30 minuter.
• Till barn ges upp till 20 ml/kg Ringer-acetat på ≤ 10 minuter via intravenös eller intraosseös infart. Behandlingen upprepas vid otillräckligt svar. Nytillkomna pulmonella rassel och hepatomegali indikerar övervätskning.

Sätt urinkateter och följ timdiures.

Anslut om möjligt patienten till apparatur för kontinuerlig övervakning av vitalparametrar. Alternativt påbörjas täta kontroller av respiratoriska och cirkulatoriska parametrar, se Faktaruta 6.

Antibiotikabehandling

Snabbt insatt adekvat antibiotika är avgörande för framgångsrik sepsisbehandling och bör ges inom en timme efter ankomst till sjukhus 14.

Vid sepsis/septisk chock måste den initiala behandlingen vara tillräckligt bred för att täcka alla patogener som framstår som sannolika efter en första undersökning av patienten. Rekommendationer för initial antibiotikabehandling framgår av Terapirekommendation 1 − Inledande antibiotikabehandling vid sepsis/septisk chock.

• Om patienten nyligen antibiotikabehandlats, bör behandling inledas med ett alternativt preparat på grund av risk för resistens eller otillräcklig effekt.
• Vid svårigheter i antibiotikavalet rekommenderas diskussion med infektionsspecialist oavsett tidpunkt på dygnet.
• När odlingssvar eller resultat från andra prover och undersökningar ringat in infektionsorsaken bör ett skifte till smalare antibiotikabehandling ske för att undvika onödig resistensutveckling.

Principer för dosering av vanliga antibiotika vid sepsis och septisk chock

På grund av de fysiologiska förändringar som sker vid sepsis (kapillärläckage och expansion av extracellulärvätskan) är distributionsvolymen för vattenlösliga läkemedel ofta kraftigt förhöjd, vilket påverkar doseringen vid empirisk behandling med aminoglykosider och betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer).

Aminoglykosider har en snabb dosberoende baktericid effekt, vilket eftersträvas vid sepsis. Därför rekommenderas att samtliga patienter med septisk chock eller hotande septisk chock får en hög engångsdos av en aminoglykosid. Genom att endast en dos aminoglykosid ges minimeras risken för dess toxiska biverkningar. Som tillägg påbörjas fortlöpande behandling med annat lämpligt preparat, vanligen ett betalaktamantibiotikum, se Terapirekommendation 1 − Inledande antibiotikabehandling vid sepsis/septisk chock.

Till skillnad från aminoglykosidernas koncentrationsberoende avdödning är den antibakteriella effekten av betalaktamantibiotika beroende av tiden över MIC (minimum inhibitory concentration), vilket gör att dessa läkemedel, som vanligen har en kort halveringstid, måste doseras ofta för att uppnå adekvata koncentrationer. Ett teoretiskt tilltalande alternativ till intermittent dosering vore att ge läkemedlet som kontinuerlig infusion för att säkerställa erforderliga koncentrationer över MIC (17). Detta har prövats i ett flertal randomiserade studier, men sammanfattningsvis har några fördelar med detta förfarande inte kunnat påvisas 18, 19, 20. Vid septisk chock rekommenderas i stället att en extra dos av betalaktamantibiotika ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen. Detta gäller även om patienten har en dålig diures och/eller stegrat kreatininvärde.

Åtgärdande av infektionsfokus

Vissa infektioner, till exempel abscesser och empyem, kräver dränering eller kirurgi för framgångsrik behandling. Detta bör ske så fort patientens tillstånd stabiliserats 16.

Övervakning och uppföljning

Målet med den initiala behandlingen är att snabbt stabilisera vitala fysiologiska funktioner. Om så inte sker krävs vårdinsatser som vanligen endast kan ges på intensiv- eller intermediärvårdsavdelningar. Vitalparametrar ska därför följas aktivt tills patienten är varaktigt stabiliserad.

Den första kontrollen av vitalparametrar efter påbörjad behandling bör ske senast då initial vätskebolus gått in. Målet inom en timme efter inledd behandling är ett systoliskt blodtryck > 90 mmHg och en syrgassaturation > 93 %. Vid uppfyllda mål kan fortsatta kontroller vanligen tas en gång per timme, annars behövs tätare kontroller för att övervaka utvecklingen och kunna ta ställning till behovet av intensivvårdskontakt. Se Faktaruta 6 för vitalparametrar som bör följas.

Efter 3−6 timmar bör en utvärdering alltid ske och då kontrolleras åter laktat. Vid tidigare laktatstegring är målet en sjunkande nivå, samtidigt som en normalisering av urinproduktionen (> 0,5 ml/kg/timme) bör ha uppnåtts. Om dessa mål inte nåtts eller om försämring inträtt bör fortsatt handläggning diskuteras med intensivvårdsläkare. I Faktaruta 7 redovisas de patofysiologiska fynd som bör föranleda intensivvårdskontakt.

Ytterligare fakta

En mer komplett beskrivning av handläggningen av patienter med sepsis och septisk chock återfinns i Svenska Infektionsläkarföreningens evidensbaserade vårdprogram för sepsis och septisk chock.

För en närmare beskrivning av behandling vid neonatal sepsis hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för neonatal sepsis från 2013.

Meningit och encefalit

Akut bakteriell meningit (ABM) är en ovanlig sjukdom som i Sverige årligen drabbar drygt hundra vuxna individer. Även bland barn är sjukdomen sällsynt och incidensen sjönk dramatiskt efter att man 1993–1994 införde allmän barnvaccination mot Haemophilus influenzae typ B. Pneumokocker är den dominerande bakterien i alla åldersgrupper efter nyföddhetsperioden och bland vuxna återfinns pneumokocker i drygt hälften av fallen. Efter införandet av pneumokockvaccin i barnvaccinationsprogrammet 2009 har man påvisat minskad förekomst av invasiva pneumokockinfektioner, däribland meningit, inom de vaccinerade åldersgrupperna.

Meningokocker är den näst vanligaste bakterien vid ABM i Sverige och återfinns i drygt 10 % av fallen. Förekomsten är högst bland tonåringar och unga vuxna men meningokockmeningit kan uppträda i alla åldrar. Listeria monocytogenes förekommer framför allt bland äldre individer och hos personer med nedsatt immunförsvar. Inom dessa grupper ses också en högre förekomst av andra ovanliga agens, exempelvis Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus och gramnegativa tarmbakterier. Tuberkulös meningit är i Sverige ett ovanligt sjukdomstillstånd med färre än tio diagnostiserade fall per år. De flesta fall av tuberkulös meningit drabbar invandrare från länder med hög tuberkulosförekomst.

Viral meningit är cirka tio gånger vanligare än ABM och är en mer godartad sjukdom. Vanligaste agens är enterovirus, herpes simplexvirus (HSV) typ 2, och varicella zostervirus (VZV).

Virusencefalit är ett allvarligare tillstånd som årligen drabbar ett par hundra personer. Fästingburen virusencefalit (tick-borne encephalitis - TBE) har under de senaste årtiondena etablerat sig i den södra halvan av Sverige och är med 150–200 fall per år numer vanligaste agens vid viral encefalit. Encefalit orsakad av herpes (HSV typ 1) drabbar årligen 20–40 personer. I enstaka fall kan encefalit orsakas även av virus som företrädesvis förknippas med meningit.

Klinisk bild

Meningit

Insjuknandet i ABM är ofta dramatiskt med en sjukdomsprogress som i typfallet utvecklas under loppet av några timmar eller som högst upp till ett dygn. I cirka hälften av fallen är meningitinsjuknandet sekundärt till andra infektioner, vanligen sinuit, mediaotit eller pneumoni. Meningit under nyföddhetsperioden har ett annat kliniskt förlopp och kräver särskild handläggning och berörs därför inte i denna text.

Den klassiska triaden med feber, vakenhetssänkning och nackstyvhet förekommer endast i hälften av fallen medan minst två av symtomen feber, huvudvärk, nackstyvhet eller medvetandepåverkan ses hos 95 % av de vuxna individerna med ABM 21. Illamående och kräkningar förekommer hos flertalet patienter med ABM.

Vid tuberkulös meningit saknas ofta klassiska meningittecken som feber och nackstyvhet och sjukdomsdebuten kan vara smygande och utvecklas under loppet av flera veckor med personlighetsförändring, apati och så småningom huvudvärk och kräkningar.

Viral meningit har en lindrigare symtombild än ABM med bättre allmäntillstånd och opåverkad medvetandenivå.

Encefalit

Det kliniska förloppet vid TBE är vanligen bifasiskt där den första fasen uppträder en till fyra veckor efter infektionstillfället och präglas av feber och muskelvärk som spontant klingar av efter några dagar. Omkring en vecka senare debuterar den encefalitiska fasen med feber och olika grader av CNS-påverkan med ataxi och tremor, kognitiv påverkan och ibland pareser.

Symtombilden vid herpesencefalit karaktäriseras av feber, huvudvärk samt varierande grad av generella och fokala CNS-symtom som förvirring, dysfasi, personlighetsförändring, kramper och pareser. Sjukdomsutvecklingen sker i typfallet något långsammare än vid ABM och präglas oftare av fokalneurologiska manifestationer men det är sällan möjligt att enbart med ledning av den kliniska bilden säkert skilja herpesencefalit från ABM.

Diagnostik

För att diagnostisera ABM och viral encefalit krävs analys av cerebrospinalvätska, som normalt erhålls via lumbalpunktion. Det har tidigare funnits en utbredd oro för att lumbalpunktion genom påverkan på tryckförhållanden i CNS skulle kunna orsaka cerebral inklämning. I en aktuell översiktsartikel tonas denna risk ned och man framhåller vikten av att i flertalet fall av misstänkta CNS-infektioner genomföra ofördröjd lumbalpunktion 22. Under vissa definierade omständigheter bör dock lumbalpunktion undvikas eller senareläggas:

• Vid fokala neurologiska bortfall. Sådana symtom kan förekomma vid ABM eller encefalit men kan också vara sekundära till en fokal expansiv process så som hjärnabscess, tumör eller blödning. Vid fokal process kan lumbalpunktion medföra massförskjuting och risk för cerebral inklämning. Fokala neurologiska symtom utgör indikation för akut datortomografi (DT) av hjärnan. Om DT inte påvisar fokal process utgör fokala neurologiska symtom inte kontraindikation mot lumbalpunktion.

Grumlig likvor talar entydigt för ABM men klar likvor utesluter inte bakteriell meningit. Förhöjt likvortryck (≥ 20 cm H₂O) talar för ABM men kan även förekomma vid till exempel herpesencefalit.

Kemiska likvoranalyser

Vid misstanke om meningit eller encefalit ska likvorproverna omfatta cellräkning, albumin, laktat och glukos med bestämning av likvor-plasma kvot. Se Faktaruta 8 för typiska nivåer. Vid meningit orsakad av Listeria ses ofta en övervikt av mononukleära celler. Detsamma gäller för tuberkulös meningit som också oftast utmärker sig genom mycket hög albuminhalt i likvor, i typfallet flera gram per liter.

Mikrobiologiska analyser

Vid ABM-misstanke tas odlingar från likvor, blod och nasofarynx. Bakterie-PCR på likvor (16srRNA eller multiplex) har högre sensitivitet än odling men ger inte besked om bakteriens resistensmönster.

Vanligaste agens vid viral meningit och encefalit (enterovirus, VZV samt HSV typ 1 och 2) kan påvisas med PCR i likvor. PCR-test för HSV–1 kan vara negativ de första dagarna vid herpesencefalit varför lumbarpunktion med PCR bör upprepas om misstanke kvarstår.

TBE diagnostiseras genom påvisande av antikroppar i serum.

Radiologiska undersökningar

Datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MR) görs i akutskedet främst vid differentialdiagnostiska överväganden om hjärnabscess eller annan fokal intrakraniell process, samt vid misstanke om herpesencefalit. I dessa fall ska den första dosen av adekvat antimikrobiell terapi samt kortikosteroider ges innan den radiologiska undersökningen genomförs!

Antibiotikabehandling

Antibiotikabehandlingen måste startas utan fördröjning. På akutmottagningar innebär detta att behandlingen bör ha påbörjats senast en timme efter patientens ankomst. Om ABM misstänks på vårdcentral eller under ambulanstransport och transporttiden beräknas överskrida en timme bör antibiotikabehandlingen om möjligt påbörjas på plats. Se i övrigt Faktaruta 11 för handläggning inom primärvården.

På grund av försvårad läkemedelstransport över blod-likvorbarriären måste man vid ABM ge antibiotika i höga doser. För förslag till antibiotikaval samt dosering se Terapirekommendation 2 - Förslag till intravenös antibiotikabehandling vid akut bakteriell meningit.

Tilläggsbehandling med kortikosteroider vid ABM motverkar tendensen till hjärnsvullnad och har visats sänka dödligheten och minska förekomsten av neurologiska resttillstånd (23). Steroidbehandlingen (intravenös) ska påbörjas samtidigt med antibiotikabehandlingen. Ge betametason 0,12 mg/kg kroppsvikt 4 gånger/dygn i 4 dygn. Maximalt ges 8 mg/dos.

Behandling av virusencefalit

Herpesencefalit behandlas med aciklovir i dosering 10 mg/kg x 3 intravenöst i 14−21 dagar 24. Högre dos, 15 mg/kg kroppsvikt x 3, kan övervägas till unga, njurfriska individer.

För TBE finns ingen specifik antiviral behandling.

Övrig behandling

Patienten bör initialt vårdas på enhet med möjlighet till övervakning av vitalfunktioner och neurologiskt status. Puls, blodtryck, vakenhetsgrad, pupillreaktioner och andningsfrekvens ska övervakas och dokumenteras till dess patienten uppvisar övertygande tecken till förbättring.

Vakenhetsskattning bör genomföras med validerade poängsystem som Glasgow coma scale (GCS) eller RLS 85.

För att minska risken för hjärnsvullnad och hjärnskadeutveckling bör man upprätthålla normal elektrolytbalans och normoglykemi samt sänka förhöjd kroppstemperatur med i första hand paracetamol.

Vid epileptiska kramper ges i akutskedet diazepam (Stesolid novum, 5 mg/ml) 10-15 mg inravenöst, (0,2 mg/kg), 5 mg/min. Vid påtaglig risk för andningsdepression ges 2 mg/min. Om anfallet inte upphört efter fem minuter kan en förnyad dos ges.

För kramper som inte svarar på behandling med eller vid återkommande kramper bör man överväga att ge fosfenytoin (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml; FE = fenytoinekvivalenter) 15-20 mg FE/kg. Infusionshastigheten bör inte överstiga 100-150 mg FE/min. Behandlingen skall ges under övervakning av EKG och blodtryck och bör genomföras i samråd med neurolog.

Vid nedsatt vakenhet bör övervakningen ske på intensivvårdsavdelning och vid tecken på kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck och hotande inklämning (okontaktbar, stark motorisk oro, kramper, ögonmuskelpareser eller pupilldilatation) bör man ta kontakt med neurokirurgisk enhet. I vissa fall kan det bli aktuellt med intrakraniell tryckmätning och specifik trycksänkande behandling 25.

Prognos

I Sverige är mortaliteten vid ABM hos vuxna strax under 10 % vilket är lågt i jämförelse med vad som rapporteras från andra länder med jämförbar levnadsstandard. Drygt 25 % av de överlevande drabbas av bestående neurologiska handikapp där hörselnedsättning och kognitiv påverkan är de vanligaste resttillstånden.

Viral meningit ger mycket sällan upphov till bestående handikapp emedan förekomsten av permanenta neurologiska sekvele är betydande efter herpesencefalit och TBE.

Ytterligare fakta

Se Infektionsläkarföreningens vårdprogram för virala och bakteriella CNS-infektioner på Infektion.net.

Nekrotiserande mjukdelsinfektioner

Nekrotiserande mjukdelsinfektioner karaktäriseras av snabb lokal spridning och åtföljs som regel av uttalad systemisk påverkan med septisk chock och multiorgansvikt. Infektionstypen kan orsakas av ett stort antal bakteriearter där grupp A-streptokocker dominerar vid utbredning inom extremiteter samt huvud/halsregionen, medan fekal blandflora (aeroba och anaeroba tarmbakterier) är vanligast vid abdominella och anogenitala infektioner. Predisponerande faktorer utgörs bland annat av penetrerande eller trubbigt trauma, diabetes, cirkulationsinsufficiens, missbruk och tillstånd med nedsatt immunförsvar. Det finns inga säkra uppgifter om incidens, men i Sverige rör det sig uppskattningsvis om hundratalet fall per år.

Diagnostik

Tidigt i förloppet kan tillståndet vara svårdiagnostiserat eftersom de lokala fynden ofta är diskreta och lätt kan misstolkas som erysipelas (rosfeber), muskeltrauma eller i vissa fall djup ventrombos. Ett viktigt tidigt varningstecken är svår lokal smärta där smärtans intensitet inte tycks stå i proportion till statusfynden. I ett mer avancerat stadium ses ofta blåröd missfärgning och ibland blåsbildning inom angripna hudområden och patienten är då vanligen också kraftigt allmänpåverkad med sepsis eller septisk chock.

Det är av största vikt att man vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion snabbt gör en kirurgisk exploration då detta är det enda säkra sättet att bekräfta eller avskriva diagnosen. I samband med kirurgin tas vävnadsprover för odling och man bör även komplettera med snabbtest för streptokocker (Strep A-test) på prov från vävnadsvätska.

Röntgenundersökningar tillför som regel inget i den initiala diagnostiken utan riskerar snarare att fördröja kirurgi och övrig nödvändig behandling. Se Faktaruta 10 för sammanfattning av klinisk bild och diagnostik.

Behandling

Snabbt insatt antibiotika i högdos, tidig kirurgisk revision och organunderstödjade behandling på intensivvårdsavdelning är de grundläggande komponenterna i behandlingen. Tills dess att agens är fastställt bör man ge betalaktamantibiotika med brett spektrum i kombination med klindamycin 26. I fall av septisk chock bör man även ge aminoglykosid i hög engångdos.

Vid den kirurgiska revisionen avlägsnas all devitaliserad vävnad vilket ibland kan nödvändiggöra amputation. Kirurgin upprepas dagligen så länge ytterligare nekroser kan identifieras. I efterförloppet blir det ofta aktuellt med hudtransplantation eller annan rekonstruktiv plastikkirurgi.

I de fall då infektionen orsakas av grupp A-streptokocker finns det ett visst stöd för tilläggsbehandling med intravenöst immunoglobulin i högdos (27,28).

Hyperbar oxygenbehandling i tryckkammare har i djurmodeller visats ge bättre överlevnad, och har goda resultat i fallserier, men säkra belägg för klinisk nytta i form av randomiserade kliniska studier saknas.

Den första kirurgiska revisionen ska göras direkt på det sjukhus där diagnosen misstänks, men man bör därefter överväga att flytta patienten till regionsjukhus med större samlad erfarenhet av denna ovanliga men ytterst vårdkrävande patientgrupp (29).

Prognos

Sjukhusmortaliteten vid nekrotiserande mjukdelsinfektioner uppgår till cirka 20 % och cirka en fjärdedel av patienterna genomgår amputation.

Referenser

1. Brink M, Cronqvist J, Fagerberg A, et al. Nu gäller Sepsis-3 för definitioner och diagnostiska kriterier
   Läkartidningen. 2018;115:E3W9
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3).
   2016;315(8):801-10.
3. Andersson, M, Brink, M, Cronqvist, J, Furebring, M, Gille-Johnson, P, Ljungström, L, et al. Sepsis och septisk chock - tidig identifiering och initial handläggning.
   Svenska Infektionsläkarföreningen 2018.
4. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.
   Crit Care Med. 2001;29:1303−10.
5. Henriksen DP, Laursen CB, Jensen TG, et al. Incidence rate of community-acquired sepsis among hospitalized acute medical patients-a population-based survey.
   Crit Care Med. 2015;43:13−21.
6. Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis.
   Crit Care Med. 2006;34:15−21.
7. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis*.
   Pediatr Crit Care Med. 2013;14:686−93.
8. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study.
   Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:1147−57.
9. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock.
   N Engl J Med. 2012;366:2055−64.
10. Opal SM, Laterre PF, Francois B, et al. Effect of eritoran, an antagonist of MD2-TLR4, on mortality in patients with severe sepsis: the ACCESS randomized trial.
    2013;309:1154−62.
11. Plunkett A, Tong J. Sepsis in children. BMJ 2015;350:h3017.
12. Beale R, Reinhart K, Brunkhorst FM, et al. Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS): lessons from an international sepsis registry.
    2009;37:222−32.
13. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis.
    Intensive Care Med. 2010;36:222−31.
14. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.
    Crit Care Med. 2006;34:1589−96.
15. Jansen TC, van Bommel J, Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients: a systematic health technology assessment.
    Crit Care Med. 2009;37:2827−39.
16. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
    Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77.
17. Leander G, Eliasson E, Hanberger H, Giske C. Betalaktamantibiotika och frågan om dosregim vid svår infektion.
    Läkartidningen. 2015;112:CW3P.
18. Roberts JA, Webb S, Paterson D, et al. A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics.
    Crit Care Med. 2009;37:2071−8.
19. Shiu J, Wang E, Tejani AM, Wasdell M. Continuous versus intermittent infusions of antibiotics for the treatment of severe acute infections.
    Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:Cd008481.
20. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. A multicenter randomized trial of continuous versus intermittent β-Lactam infusion in severe sepsis.
    Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:1298−305.
21. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.
    N Engl J Med. 2004;351:1849−59.
22. Glimaker M, Johansson B, Bell M, et al. Early lumbar puncture in adult bacterial meningitis–rationale for revised guidelines.
    Scand J Infect Dis. 2013;45:657−63.
23. de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
    N Engl J Med. 2002;347:1549−56.
24. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
    Clin Infect Dis. 2008;47:303−27.
25. Glimaker M, Johansson B, Halldorsdottir H, et al. Neuro-intensive treatment targeting intracranial hypertension improves outcome in severe bacterial meningitis: an intervention-control study.
    PloS one. 2014;9:e91976.
26. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America.
    Clin Infect Dis. 2014;59:e10−52
27. Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, Aufwerber E, Haidl S, Follin P, et al. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
    Clin Infect Dis. 2003;37:333−40.
28. Läkemedelsbehandling av bakteriella hud- och
    mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation.
    Information från Läkemedelsverket 3:2018
29. Brink M, Arnell P, Lycke H, et al. A series of severe necrotising soft-tissue infections in a regional centre in Sweden.
    Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:882−90.