Behandling

I dialog med patienten, och vid behov även närstående ska tydlig personcentrerad information ges om diagnos, fortsatt utredning och behandling.

Patientens önskemål ska beaktas gällande vidare utredning och behandlingsalternativ. Önskar patienten avstå kirurgiska behandlingsalternativ ska optimerat omhändertagande med fokus på smärtlindring och skonsam lokalbehandling företas.

Majoriteten av patienterna med svårläkta sår lider av sårsmärta som påverkar vardagen 

(1)

. I basbedömningen ingår smärtanalys och smärtskattning för att tidigt få smärtbehandling.

Lokal smärtlindring i samband med sårbehandlingen är betydelsefullt och krävs många gånger för en adekvat sårrengöring/‌debridering.

Som smärtlindring rekommenderas i första hand lidokain/‌xylocainsalva 5 % eller gel 2 % som har snabb tillslagstid. Lidokain/‌xylocain + prilokainkräm kan användas på sårkanterna när sårsmärtan är som värst en stund efter omläggningen. Ofta fungerar dessa två alternativ fullgott, men i vissa fall kan även morfingel användas lokalt 

(1)

.

Smärtbehandlingen följer WHO:s smärttrappa 

(14)

 med paracetamol som basbehandling. Om paracetamol inte har fullgod effekt läggs opioider till. Om smärtan har mer neuropatiskt inslag ska antiepileptika eller tricykliska antidepressiva väljas i stället för opioider. NSAID avrådes från till patientgruppen med svårläkta sår 

(1)

.

Smärtbehandlingen ska anpassas efter resultatet av smärtanalysen, patientens andra sjukdomar och potentiella biverkningar. Behandlingen ges kontinuerligt vid en kontinuerlig smärta och intermittent vid intermittent smärta.

Smärtbehandlingen ska följas upp och utvärderas av såransvarig personal i samverkan med patientansvarig läkare. Upprepade skattningar med VAS bör göras och efter att såret är läkt ska smärtbehandlingen trappas ner och avslutas. Läs mer om smärtbehandling i vårdprogrammet svårläkta sår, kapitel 9.2 

(1)

.

Sårbehandling syftar till att optimera sårmiljön och att minimera försämringsfaktorer för att främja en effektiv sårläkning.

Rengöring

Rengöring av såret och omgivande hud görs noggrant med kroppstempererat vatten vid varje omläggning. Duschning av såret är ofta en skonsam och icke smärtsam metod som rengör effektivt.

Genom rengöring minskar den biofilm som bakterier som koloniserar såret bildar. Biofilm är en läkningshämmande faktor eftersom den ökar bakteriers motståndskraft mot såväl immunförsvar som antibiotika.

Vid kraftigt koloniserade eller infekterade sår kan antiseptiska sårrengöringsprodukter behöva användas vid sårrengöringen.

Debridering

Sårrengöringen följs ofta av debridering som innebär avlägsnande av läkningshämmande död vävnad såsom fibrinbeläggning, fuktiga gula och svarta nekroser samt biofilm i såret tills frisk vävnad framträder.

Debridering kan vara allt från enklare mekanisk debridering med till exempel kurrette eller monofilamentsvamp/‌debrideringsduk till mer avancerad med sax och pincett eller autolytisk debridering med till exempel hydrokolloida förband eller debrideringsgel.

I vissa sår kan debridering dock vara olämplig, bland annat vid torra svarta distala nekroser (tår och hälar) hos patienter med nedsatt perifer cirkulation och/eller diabetes.

Behandling av omgivande hud

En viktig del vid omläggningen av sår är att behandla den omgivande huden och skydda sårkanterna mot maceration/‌uppluckring genom att använda mjukgörande krämer och barriärskydd. Det är vanligt med eksematös omgivande hud framför allt vid venösa bensår.

Eksem behöver behandlas med applikation av medelstark till stark kortisonkräm. Det är aldrig skadligt att kortisonkrämer hamnar i sår, och vid multipla ytliga sårigheter i eksematösa hudområden kan man med fördel smörja över hela området inklusive såren.

Man ska dock var observant på kvarstående eksem (trots adekvat eksembehandling) eller avvikande utseende. Detta kan innebära kontaktallergi och ska utredas via remittering till hudklinik.

Förband

Moderna sårförband har en förmåga att skapa en optimal miljö genom att omhänderta riklig sårsekretion eller bidraga med fukt, reglera temperatur, minimera smärta samt hämma tillväxt av bakterier.

Det är viktigt att välja ett förband som hjälper till att optimera sårläkningen beroende på sårets aktuella status. Rätt val av förband kan bidra till kortare läkningstid och därmed vara kostnadseffektivt och öka patientens livskvalitet.

Antimikrobiella förband ska användas tillsammans med frekvent omläggning och sårrevidering vid tecken på lokal infektion. Vid spridd/‌systemisk infektion som kräver antibiotika kan man med fördel kombinera behandlingen med lokala antimikrobiella förband.

Många förband och nya behandlingsmetoder utvecklas kontinuerligt, men behöver testas och utvärderas strukturerat och säkert för att nå evidens och klinisk konsensus. Det viktigaste är att först och främst diagnostisera och behandla den bakomliggande orsaken till att såret är svårläkt, och eliminera läkningshämmande faktorer.

Det är viktigt att skilja på inflammation, lokal sårinfektion, erysipelas och djupa infekterade trycksår och diabetesfotsår. Patienter med svårläkta sår behandlas ofta felaktigt med upprepade antibiotikakurer utan att infektion föreligger 

(1)

.

Venösa bensår är sällan infekterade och antibiotikakrävande. Den inflammatoriska aktivitet som orsakas av den venösa insufficiensen misstolkas ofta som infektion och felaktigt initierad antibiotikabehandling är vanlig. Erysipelas är förhållandevis ovanligt vid venösa bensår.

Diabetesfotsår och sår hos immunsupprimerade patienter kan vara infekterade utan klassiska infektionstecken och kan behöva akut omhändertagande med inläggning och intravenös antibiotika.

Klinisk diagnos

Sårinfektion är en klinisk diagnos och inte resultat av en odling. Antibiotikabehandling vid svårläkta sår ska endast övervägas om det finns kliniska tecken på infektion 

(15)

.

Sårodling bör utföras selektivt då bakterier förekommer i svårläkta sår utan att sårläkningen påverkas. Sårodling bör endast utföras om kliniska tecken på sårinfektion finns och resultatet på odlingen förväntas påverka antibiotikavalet 

(1) (16)

 eller om såret försämras trots insatt lokal sårbehandling 

(1)

. Sårodling ska alltid genomföras vid antibiotikainsättning och vid misstanke om Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), till exempel efter utlandsvård utanför Norden, riskfaktorer för MRSA, eller bärare i patientens närhet.

Svårläkta sår är alltid kontaminerade och ofta koloniserade med bakterier. När bakterierna finns djupare ner i sårbotten och i vävnaden närmast såret mobiliseras immunsystemet och lokala tecken på sårinfektion kan uppkomma.

Behandling av lokal sårinfektion

Lokala sårinfektioner behandlas lokalt med:

• rengöring
• debridering
• antiseptisk/‌antimikrobiell lokalbehandling
• tätare omläggningar.

Behandlingen pågår tills symtomen avklingat, vanligtvis cirka 14 dagar.

Indikation för antibiotikabehandling

Om patienten har en klinisk erysipelas (rosfeber) med allmänpåverkan och förhöjt CRP behandlas detta med systemisk antibiotika enligt faktaruta 2.

Andra indikationer för antibiotikabehandling är odlingsfynd av betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G, allmänpåverkan, feber eller tecken på disseminerad infektion 

(1) (16) (17)

.

Infekterade fotsår

Patienter som är immunonedsatta eller med diabetes- eller arteriella fotsår löper en högre risk att få infekterade sår och kan många gånger sakna vanliga infektionstecken. Över 50 procent av patienter med diabetes och fotinfektion saknar kliniska tecken på djup infektion, som förhöjd kroppstemperatur, hög CRP eller SR eller leukocytos 

(17)

. Ökad sekretion kan ibland vara det enda tecknet på begynnande infektion. Dessa patienter ska snabbt omhändertas och här ska man vara generös med att odla från såren och överväga antibiotikainsättning. En eventuell ökad utbredning av infektionen kan leda till behov av akut remiss till infektionsklinik. Därför är det viktigt att följa dessa patienter tätt under de närmaste dagarna efter att tecken på infektion har uppstått.

En djup sårinfektion vid diabetes kan hota extremiteten och kräver skyndsam behandling. Patienten bör remitteras akut till infektionsklinik eller akutmottagning för parenteral antibiotikabehandling. Ibland behövs en ortopedkonsultation för revidering eller incision, till exempel plantarabscess 

(16)

. Kärlkirurgisk bedömning ska alltid göras innan eventuellt stympande ingrepp (amputation) men klyvning av plantarabscess kan ofta initieras innan kärlkirurgisk bedömning.

I likhet med diabetespatienter ska en sårinfektion hos immunnedsatta behandlas i samråd med eller på infektionsklinik 

(16) (18)

.

Riskfaktorer för sårinfektion är:

• diabetes
• immunsuppression
• ödem
• benartärsjukdom
• lång sårduration
• sårstorlek
• sårdjup
• nekrotisk vävnad i sårbotten
• sårlokalisation nära kontaminerat område.

Osteit

Osteit är en komplikation till svårläkta sår och ska misstänkas vid benkontakt i såret eller utebliven läkning av sår över benytor trots i övrigt adekvat behandling. Misstanke om osteit ska verifieras radiologiskt och behandling med månadslånga antibiotikakurer bör ske i samverkan med diabetesfotteam (vid fotsår) eller infektionsklinik.

(3) (16) (18)

---

Systemisk antibiotika är indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G, allmänpåverkan, feber eller tecken till disseminerad infektion.

Rekommenderade preparat är:

• penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar (betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G)

• flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (S. aureus)

• vid penicillinallergi typ 1 ges klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar.

Rekommenderad antibiotikabehandling vid diabetesrelaterat fotsår:

• flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar

• penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar vid erysipelas/‌cellulit. Vid vikt över 90 kg ges dubblerad dos

• vid penicillinallergi klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar.

Akut djup infektion i fot hos patient med diabetes ska remitteras akut till infektionsklinik för bedömning och parenteral antibiotikabehandling.

Infektion i kombination med ischemi kräver akut handläggning med remiss till kärlkirurg enligt vårdförlopp kritisk ischemi 

(7)

. 

Ödem är en av de främsta läkningshämmande faktorerna vid svårläkta sår. Därför ingår kompressionsbehandling i basbehandlingen för de flesta bensår och alltid för venösa, arteriovenösa och traumatiska bensår. Kompressionsbehandling kan behöva anpassas vid nedsatt arteriell cirkulation.

Behandlande kompression

Kompressionsbehandlingen är basbehandling vid venösa bensår och avgörande för god sårläkning, men ska inte fördröja kärlkirurgisk bedömning 

(5) (6)

.

Venösa bensår bör behandlas med kompression i form av flerlagerslindning eller justerbar kompression med ett tryck på minst 40 mmHg vid ankeln för att förbättra sårläkning.

Bensår med blandad arteriell och venös insufficiens kan behandlas med modifierad kompression upp till 40 mmHg förutsatt att ankeltryck är minst 60 mmHg eller ABI ≥0,6. Se faktaruta 3.

Om kompression fungerar ur ett medicinskt perspektiv ska detta alltid initieras. Sviktande kognition, nedsatt cirkulation och avsaknad av känsel är några av de få kontraindikationer som kan föreligga.

Bra patientrelation och tydlig information kring syftet med behandlingen brukar stärka patienternas behandlingsföljsamhet.

Förebyggande kompression

Kompressionsbehandling ingår i behandlingen även efter sårläkning för att förhindra recidivsår och bör vara livslång om bakomliggande orsak inte fullständigt behandlats. Även här får kompressionsbehandlingen (kompressionsstrumpa, justerbar kompression, kompressionslindning) anpassas efter patientens förutsättningar. 

Användningen av kompressionsstrumpor underlättas genom att patienter förses med lämpliga hjälpmedel och/eller hjälp av vårdpersonal när patienten har egna begränsningar.

(3)

---

Kompressions­behandling ska ordineras av läkare och vara anpassad efter:

• den kliniska bilden
• sårdiagnos
• anamnes
• sårstatus
• ABI.

ABI är en vägledning till kompressions­behandling men den kliniska bilden avgör lämpligt kompressionstryck. En vägledning med ABI kan vara följande:

• 0,8-1,4: Patienten kan vanligen ordineras 40‍-‍60 mmHg (högt kompressionstryck).

• 0,6-0,7 eller >1,4: Patienten kan vanligen ordineras cirka 20‍-‍40 mmHg (måttligt kompressionstryck).

• 0,5-0,6: Patienten kan eventuellt ordineras 10‍-‍20 mmHg (lätt kompressionstryck) men behandlingen bör ske med största försiktighet och i samråd med kärlkirurg.

• <0,5 Kompressions­behandling är kontraindicerat.

Om det finns misstanke om stela kärl eller vid ABI >1,4 rekommenderas tåtrycksmätning alternativt annan kompletterande kärlundersökning för en mer tillförlitlig värdering av den arteriella cirkulationen. Detta gäller ofta vid diabetes och i vissa fall vid nedsatt arteriell cirkulation, men får inte fördröja remittering till kärlkirurg vid klinisk misstanke om kritisk ischemi.

Försiktighet med kompressions­behandling iakttages vid nedsatt arteriell cirkulation samt vid ödem och samtidig hjärtsvikt där man riskerar att mobilisera vätska till cirkulationen som kan öka belastningen på hjärtat.

Tryckavlastning ska omedelbart initieras när ett trycksår misstänks eftersom det är helt avgörande för sårläkningen 

(1) (4) (12) (15)

.

Bedömning av sittande och liggande positionering är obligatoriskt för att hitta orsak till trycket (trycksåret) och hjälpmedel för tryckavlastning anpassade till individen.

Hjälpmedel som kan vara aktuella att förskriva till patient med trycksår är 

(1)

:

• behandlande madrass
• rullstolsdyna
• hälavlastare
• skor
• positioneringskuddar
• förflyttningshjälpmedel
• dyna till toalett och dusch.

Hjälpmedel anpassade för både behandling och förebyggande av trycksår förskrivs med utgångspunkt från HSL (8 kap. 7 § och 12 kap. 5 § HSL) och förskrivningen görs främst av arbetsterapeuter, fysioterapeuter, sjuksköterskor, distriktssköterskor och ortopedingenjörer 

(1)

. Det är viktigt att ta hjälp av dessa kompetenser för att initiera förskrivning av nödvändiga hjälpmedel.

Tryckavlastning behövs även vid diabetesfotsår och perifera arteriella sår. Om trycksår, diabetesfotsår eller arteriella sår finns på fötterna ska ortopedtekniskt centrum kopplas in för att ta fram ortopediska hjälpmedel för tryckavlastning, till exempel tryckavlastande sko eller ortos.

Efter sårläkning behöver anpassad tryckavlastning och hudkontroll fortgå för att undvika återfall. Läs mer om tryckavlastning i vårdprogrammet svårläkta sår, kapitel 9.6 

(3)

.

Prata med patienten om levnadsvanor och ge egenråd. Informera om negativa konsekvenser av rökning, alkohol, fysisk inaktivitet och ohälsosamma kostvanor. Stötta till att göra förändringar som gynnar sårläkning.

Rökstopp

En angelägen och viktig åtgärd vid kärlsjukdom och därför även vid arteriella sår är rökstopp 

(7)

.

Rökning medför att kroppens vävnader får syrebrist orsakad av framför allt kolmonoxid och nikotin. Kolmonoxid blockerar de röda blodkropparnas möjlighet att ta upp syre i kroppen och nikotin påverkar blodförsörjningen genom att blodkärlen drar ihop sig och det gör att sår läker sämre.

Rökstopp bör uppmuntras vid alla svårläkta sår.

Minskad alkoholkonsumtion

Alkohol påverkar immunförsvaret och det antiinflammatoriska svaret, vilket kan leda till fler postoperativa komplikationer och då främst infektioner 

(1)

.

Minskad alkoholkonsumtion kan därigenom gynna sårläkningen.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet är positivt för sårläkningen och kan förbättra cirkulationen och minska ödemproblematiken vid både arteriella, arteriovenösa och venösa sår. Fysisk aktivitet kan dessutom vara smärtlindrande och hjälpa mot nedstämdhet och för psykiskt välbefinnande.

Vid trycksår på fötterna eller diabetesfotsår måste fysisk aktivitet anpassas så att tryckavlastning kan upprätthållas.

Nutritionsstatus har stor betydelse för alla sårläkningsfaser och patienter med svårläkta sår har ett ökat energibehov.

Nutritionsstatus ingår i basbedömningen där en riskbedömning ska göras utifrån tre bedömningspunkter 

(1)

:

• oavsiktlig viktförlust
• ätsvårigheter
• undervikt.

Vikt och BMI behöver kontrolleras och oavsiktlig viktförlust efterfrågas. Patientens tugg- och sväljförmåga behöver observeras, och värdera om kostens konsistens behöver anpassas.

Om personen konstateras vara i risk för undernäring, genomför kostregistrering och bedöm patientens nutritionsbehov samt vidta åtgärder som förebygger och behandlar undernäring.

Leta efter orsak till en oavsiktlig viktnedgång, ta reda på om det är sårproblematiken som ligger bakom en minskad aptit eller om det är något annat som är förklaringen, som då måste utredas och behandlas. Remittera till dietist för en personanpassad nutritionsbedömning och åtgärdsplan vid behov.

Vanlig mat och dryck är ett naturligt förstahandsval. Vid behov kan kosttillägg i form av näringsdryck ordineras. En person med sår behöver ha proteinrik kost och rikligt med vätska, vitaminer och mineraler. Energibehovet kan öka med upp till 100 procent och proteinbehovet kan vara så högt som 2 g/kg kroppsvikt 

(1)

.

Vätskar såren kraftigt kan personen få en riklig proteinförlust som behöver ersättas. Proteinrik kost kan dock vara kontraindicerat vid allvarlig njursjukdom. Internationella riktlinjer för trycksår rekommenderar proteinrik näringsdryck med tillskott av arginin för att optimera sårläkningen 

(1) (15)

.