Psoriasis

Vid psoriasis är hudförändringarna vanligen välavgränsade, rodnade, fjällande, lätt upphöjda plack av varierande storlek och med en typisk, stearinvit fjällning.

Psoriasis kan debutera i alla åldrar. Klassisk plackpsoriasis är ofta lokaliserad till sträcksidor och ytor utsatta för nötning som armbågar, knän och knogar men kan också förekomma på bålen, i hårbotten och på naglarna. Invers psoriasis sitter i hudveck. Psoriasis kan drabba även ansiktet. Klåda kan förekomma, inte minst vid guttat och pustulös psoriasis, där den i det senare fallet kan vara svår.

Guttat psoriasis debuterar ofta efter en halsinfektion och kan vara det första insjuknandet i psoriasis hos yngre personer.

Erytrodermi och pustulös psoriasis utgör andra, svårare former som bör bedömas av eller i samråd med en dermatolog.

Detsamma gäller utredning och behandling av svår plackpsoriasis. Pustulosis palmoplantaris (PPP) är en svårbehandlad variant av psoriasis på händer och fötter. Sjukdomen drabbar, av okänd anledning, nästan enbart rökare och före detta rökare 

(11)

.

Utredning

Diagnostiken av psoriasis baseras på den kliniska bilden. Viktiga differentialdiagnoser är:

• svampinfektioner
• seborroiskt eksem (framför allt vid lokalisation i hårbotten)
• pityriasis rosea (guttat psoriasis). 

Vid kraftig försämring av psoriasis samt guttat psoriasis bör svalgodling utföras.

Skattningsinstrument

Svårighetsgraden av psoriasis bedöms med hjälp av följande skattningsinstrument:

Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

PASI är en bedömning av lesionernas utbredning och svårighetsgrad (rodnad, fjällning och infiltration) inom olika kroppsdelar (huvud hals, bål, armar och ben). Skala 0‍–‍72.

PASI 75, PASI 90, PASI 100 används för att beskriva procentuell förbättring av utslagen efter insatt behandling. Talen innebär en reduktion av PASI med respektive 75, 90 och 100 %.

Body Surface Area (BSA)

BSA anger hur många procent av hudytan som är täckt med psoriasis (patientens handflata med fingrar motsvarar drygt 1 %).

Dermatology Life Quality Index (DLQI)

DLQI  är det mest använda hudspecifika livskvalitetsinstrumentet (skala 0‍–‍30).

Med hjälp av dessa skattningsinstrument kan mild, medelsvår respektive svår psoriasis definieras:

• Mild psoriasis PASI < 3, BSA < 5, DLQI ≤ 5
• Medelsvår psoriasis PASI 3‍–‍10, BSA 5‍–‍10, DLQI 6‍–‍9
• Svår psoriasis PASI > 10, BSA > 10, DLQI > 10 

Vid mild psoriasis täcks < 5 % av huden, medelsvår mellan 5 % och 10 % och vid svår psoriasis täcks huden > 10 %.

Det är viktigt att man även tar hänsyn till patientens DLQI, det vill säga livskvalitet. Vid:

• DLQI (0–1) påverkas patientens livskvalitet inte alls
• DLQI (2–5) liten inverkan
• DLQI (6–10) stor inverkan
• DLQI (11–20) mycket stor inverkan
• DLQI (21–30) visar att hudbesvären har en extremt stor inverkan på patientens livskvalitet.

Detta innebär att patienten kan uppvisa milda besvär i huden med ett lågt PASI men uppleva en extrem påverkan på livskvaliteten.

Triggerfaktorer

Triggerfaktorer som kan leda till skov eller försämring hos predisponerade individer:

• infektioner (till exempel streptokocker, candida)
• psykogena faktorer (livskris)
• trauma (Koebners fenomen)
• sol (cirka 5‍–‍10 % försämras)
• rökning
• läkemedel (visar sig ofta under första året).

Läkemedel som kan leda till skov eller försämring hos predisponerade individer:

• litium
• betablockerare (omdiskuterat)
• klorokin
• abrupt utsättande av systemiska kortikosteroider eller potenta lokalsteroider
• interferon.

Behandling

Utlösande faktorer och samsjuklighet behöver uteslutas, eftersom sådant kan påverka svårighetsgraden av psoriasis. Även inre organ kan drabbas på grund av den kroniska inflammationen. Exempel på utlösande faktorer och samsjuklighet som behöver uteslutas är:

• kardiovaskulär sjukdom
• metabolt syndrom
• psykisk ohälsa.

Även följande ska uteslutas eller verifieras:

• ledbesvär
• diabetes
• tarmsjukdomar.

Patientutbildning

Patienten bör erbjudas patientutbildning (eventuellt via specialiserad vård) -speciellt vid nydebuterad psoriasis. I utbildningen ska följande ingå:

• information om sjukdomen
• samsjuklighet
• levnadsvanor inkluderande rökning och alkohol
• vikten av fysisk aktivitet.

Behandlingen skall individanpassas efter patientens besvär utifrån symtom och lokalisation för en bättre compliance och behandlingsresultat.

Samtalsstöd

Om patienten behöver skall samtalsstöd eller kognitiv beteendeterapi (KBT) erbjudas, då det är vanligt att många av dessa patienter besväras av depressioner. Även överkonsumtion av alkohol förekommer.

Specialistvård

Konsultera specialiserad vård vid:

• utbredd sjukdom (BSA > 10 %)
• ledbesvär
• terapisvikt
• nydebuterad psorisais hos barn
• vid svår hand-och fotpsoriasis.

Läkemedels­behandling

Mjukgörande krämer rekommenderas för avfjällning. Vid behov ska krämen ha en tillsats av salicylsyra. Mjukgörande krämer ska även användas som underhållsbehandling. Topikal behandling med kortison, en applikation/dag, är oftast att föredra.

Observera risken för hudatrofi vid långvarigt bruk av extra stark steroid. Topikal underhållsbehandling kan användas, med kortison 1‍–‍2 gånger/vecka i några veckor för att undvika recidiv.

Läkemedlets beredningsform (salva, kräm, gel, emulsion eller lösning), väljs utifrån:

• lokalisation
• symtom
• patientens preferens.

För bättre effekt kan det vara bra att överväga lokal steroid under ocklusion över enstaka plack en kortvarig tid. Topikalt kalcipotriol kan användas med eller utan kombination med kortison.

Kropp

Vid lindriga besvär kan endast mjukgörande preparat användas.

Tjocka plack avfjällas med:

• Mjukgörande kräm

• Vid behov tillägg av salicylsyrevaselin eller salicylsyra 2 % i kräm.

• Därefter används betametason + kalcipotriol 1 gång/dag i upp till 8 veckor. Maximal dos kalcipotriol är 15 gram/dag eller maximal andel behandlad kroppsyta 30 %, annars risk för hyperkalcemi.

• Alternativt Grupp III-steroidkräm eller salva, 1 gång /dag under flera veckor därefter nedtrappning för att minska risken för rebound.

• Efter nedtrappningen kan underhållsbehandling 1‍–‍2 gånger/vecka behövas. Kan användas även vid guttat psoriasis.

• Mjukgörande krämer ska användas som underhållsbehandling.

Vid utbredda besvär ges ultraviolett B (UVB)-terapi 3 gånger/vecka, oftast kombinerad med lokalbehandling i form av betametason + kalcipotriol 1 gång/dag.

Ansikte och invers psoriasis (hudveck)

Kortison grupp I‍-‍II 1 gång/dag upp till 2 veckor därefter nedtrappning annars risk för rebound. Kan vid behov kombineras med mikonazol och ekonazol.

Hårbotten

För avfjällning av tjocka plack använd mjukgörande produkt (eventuellt salicylsyra 2‍–‍5 %) i kräm eller olja. Detta bör utföras 2‍–‍3 gånger per vecka, så länge tjock fjällning kvarstår.

Därefter används kortison grupp III‍-‍IV som lösning 1 gång/dag i flera veckor efter avfjällning. Alternativt kan betametason/kalcipotriol användas, 1 gång/dag i 4 veckor. Schamponera håret före tillsats av vatten för enklare urtvättning vid behandling. Observera att avfjällning är viktig före behandling.

Händer

Tjocka plack avfjällas med mjukgörande kräm, vid behov med tillägg av salicylsyrevaselin eller salicylsyra 2 % i kräm. Betametason + kalcipotriol appliceras 1 gång/dag tills förbättring eller i 4 veckor därefter underhållsbehandling 2 gånger/vecka. Alternativt används grupp III‍-‍IV steroid kräm eller salva 1 gång/dag i flera veckor. Mjukgörande krämer ska användas som underhållsbehandling.

Återbesök/telefonkontakt efter 2‍–‍4 veckor.

Vid förbättring

Fortsätt behandlingen i minst 1‍–‍2 månader

Händer, kroppen

• Mjukgörande kräm dagligen.
• Kalcipotriol + betametason eller grupp III‍–‍IV-steroid cirka 2 gånger/vecka.

Hårbotten

• Gel av kalcipotriol + betametason eller grupp III‍–‍IV-steroid 1‍–‍2 gånger/vecka, efter hårtvätt.
• Regelbunden avfjällning vid behov.

Vid utebliven förbättring eller snabb försämring

Terapijustering och/eller samråd med dermatolog.

Vid behandlingssvikt eller mer utbredd psoriasis används medicinsk ljusbehandling, oftast i form av smalbands‍-‍UVB (290‍–‍320 nm) som används i första hand. PUVA, där UVA-strålningens effekter förstärks med psoralen, är effektiv men kan öka risken för hudcancer vid långvarig behandling. Ljusbehandling kan då ges 3 gånger per vecka under minst 4‍–‍6 veckor. Ljusbehandling ges på hudklinik eller på speciella behandlingsanläggningar i samråd med dermatolog.

Systembehandling

Systembehandling bör övervägas för patienter med:

• måttlig psoriasis där topikal behandling och/eller ljusbehandling gett otillräcklig effekt

• vid återkommande snabba recidiv

• vid svår psoriasis. 

Dessa patienter ska handläggas av dermatolog.

Läkemedel vid systembehandling:

• Metotrexat är ofta förstahandsval.

• Acitretin är ett alternativ om man önskar kombinera med UVB eller PUVA.

• När man startar behandling med ett biologiskt läkemedel är förstahandsvalet tumörnekrosfaktor (TNF)‍-‍hämmarna adalimumab eller etanercept.

• När behandling med TNF‍-‍hämmare inte fungerar eller är olämplig finns flera effektiva interleukinhämmare att tillgå.

• Dimetylfumarat, psoralen och långvågigt ultraviolett ljus (PUVA) eller apremilast kan ges till patienter som inte svarat på metotrexat och biologiska läkemedel eller där sådan behandling inte är aktuell.

• Ciklosporin kan användas för att kupera psoriasisskov men är mindre lämplig för behandling under längre tid på grund av risk för njurpåverkan. Klimatvård kan beviljas inom vissa regioner.

Komplikationer

Omkring 30 % har även ledbesvär. Följande samsjuklighet förekommer ofta:

• depression
• övervikt och fetma
• hjärt-och kärlsjukdom
• metabola syndrom. 

Många psoriasissjuka upplever att sjukdomen har en påtaglig inverkan på livskvalitet och medför inskränkningar både i det sociala livet och i yrkeslivet 

(11)

.