Mykoser, ”svampinfektioner”
Svampinfektioner kan angripa hud, hår och naglar. Manifestationerna skiljer sig åt beroende på lokalisation och agens. Vanligaste orsaken är candida. Vid begränsad svampinfektion räcker oftast lokalbehandling med antimykotisk kräm. Vid utbredda besvär skall alltid svampodling tas innan eventuell peroral behandling påbörjas.
Svampinfektioner i huden orsakas framför allt av:
- jästsvampar (Candida albicans, Malassezia furfur)
- trådsvampar (dermatofyter).
De kan i vissa fall, som med Malasessia, ingå i hudens normalflora, men under vissa betingelser, till exempel vid nedsatt immunförsvar, försämrad hudbarriärfunktion eller diabetes med mera, kan de orsaka symptom.
Candida förekommer oftast på intertriginösa ytor och yttrar sig vanligen som en rodnad, vätskande hud med ibland även satellitpustler i periferin. Vissa sjukdomar, såsom diabetes ökar sannolikheten för uppkomst. Candida kan även drabba naglar, vanligen som en paronyki.
Malassezia tillhör den normala hudfloran, men kan ge symtom i form av follikuliter eller pityriasis versicolor. Jästsvampen utgör också en bidragande betydelse för uppkomsten av seborroisk dermatit. Vid Malassezzia ses follikulära pustler och papler cirka 2–4 mm i diameter på framför allt övre delen av bålen, överarmar, huvud och hals (men sällan ansikte).
Dermatofyter orsakar ytliga infektioner i keratininnehållande vävnad. Dessa innefattar:
- tinea corporis (ringorm)
- tinea capitis (ringorm i hårbotten)
- tinea ungium (nagelinfektion)
- tinea pedis (fotsvamp).
Ringorm är en zoonos och härrör smittmässigt nästan uteslutande genom djurkontakt, såsom hund, katt eller marsvin men kan även spridas mellan människor.
Utredning
Odling
Om den kliniska bilden är otydlig och det finns misstanke om dermatofyter rekommenderas hudskrap med skalpell eller slev från kanten av lesionen för odling, då det kan förekomma många olika arter:
- För naglar rekommenderas skrapning av nagel och om det finns ”mörjig” massa under nageln ska prov tas även därifrån.
- Vid provtagning från hårbotten kan trubbig skalpell användas. Inkludera gärna hårstrån som dragits loss från området.
Observera att antimykotika inte bör ha använts den senaste månaden innan provtagning för att inte leda till falskt negativt utfall. Svampodling tar ofta flera veckor innan positiva resultat erhålls, men odling har en högre träffsäkerhet och man kan även typa svampen.
Direktmikroskopi
Även direktmikroskopi kan användas. Direktprov/material tas med en skarp slev från den fjällande periferin av utslaget och behandlas med 20 % kaliumhydroxid på objektglas, varvid man vid mikroskopi kan se mycelet i låg förstoring. Direktmikroskopi kräver dock vana för korrekt resultat.
DNA-analys
Numera finns möjlighet att på flera ställen i landet få påvisning av deoxiribonukleinsyra (DNA) av trådsvamp. Denna analys kan gå på någon eller några dagar men är ännu enbart validerad på fötter.
Vid misstanke om candida tas prov direkt från området med en provtagningspinne.
Malassezia är främst en klinisk diagnos med ovala, gulbruna, lätt fjällande fläckar, oftast på bålen och halsen.
Behandling
Oftast räcker lokalbehandling vid begränsad svampinfektion. Om man överväger peroral behandling bör man alltid ta en svampodling först.
Krämer har effekt mot de flesta svampar. Den antimykotiska krämen ska smörjas in även utanför den synliga rodnaden. Behandlingen ska pågå i 4–5 veckor eller tills symtomen varit borta i minst en vecka.
Vid nagelsvamp är topikala antimykotika ofta otillräckliga om större delen av nageln/flera naglar är angripna. Många gånger har patienterna redan provat receptfria topikala behandlingar när de kommer till vården.
Om nagelsvampen inte orsakar något större obehag och patienten inte bryr sig så mycket om den rent kosmetiska aspekten kan man med fördel avstå/avråda från att behandla. Recidivfrekvensen är hög.
Vid utbredd dermatofytinfektion eller vid engagemang av kraftigt hårbeväxt område ges i regel peroral svampbehandling, till exempel terbinafin 250 mg/dag, enligt produktresumé. Observera interaktionerna och dosering för barn.
Vid pityriasis versicolor används antimykotisk kräm 1–2 gånger/dag i 2 veckor eller ketokonazolschampo lokalt på huden i minst 5 minuter 5 kvällar i följd. Underhållsbehandling kan behövas 2 ggr/vecka under en längre tid. Det kan vara viktigt att informera om att eventuell depigmentering kan kvarstå en längre tid även efter utläkning.
Ett alternativ kan vara propylenglykol 50 % i vatten som sprayas på huden två gånger per dag i två veckor, vilket upprepas efter två veckors uppehåll.
Behandling av trådsvampsinfektioner – Faktaruta 3
Fötter och ljumske
- Imidazolderivat eller terbinafin utvärtes 1–2 gånger/dag i 2–4 veckor.
- Vid kraftig inflammation eller klåda tillägg av grupp I–steroid initialt (kombinationspreparat antimykotika + kortikosteroid finns).
Kroppen
- Vid enstaka fläck, behandla som ovan.
- Vid utbredda lesioner eller terapisvikt ges efter odling peroralt terbinafin. Itrakonazol och flukonazol är alternativa perorala behandlingar.
Hårbotten
- Peroral behandling med terbinafin, itrakonazol eller flukonazol, efter odling.
Naglar
- Distalt angrepp på enstaka naglar kan behandlas med amorolfin lack.
- Vid utbredda besvär ges efter odling peroralt terbinafin eller itrakonazol.
Komplikationer
Dåligt kontrollerad diabetes, immunsuppression och behandling under ocklusion kan ge en spridd candidainfektion. Djup inflammation av trådsvamp kan leda till kraftigt inflammerad och varbildande härd i hår och skäggbotten (kerion).