Visa meny

Sökresultat

Innehåll
Läkemedel

Astma och KOL

Christer Janson, Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Björn Ställberg, Gagnefs vårdcentral, Gagnef
Bill Hesselmar, Allergi-CF-Lungcentrum, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

Terapirekommendationer / Faktarutor etc.

Inledning

Andelen i befolkningen som har en läkardiagnostiserad astma är ca 8%. Incidensen är högst i småbarnsåren, ca 1%, för att sedan sjunka till 0,2% i medelåldern. Astma kan även debutera hos äldre. Mindre än hälften av alla med astmadiagnos medicinerar regelbundet med inhalationssteroider. Studier har visat att många patienter med astma inte uppnår uppsatta behandlingsmål.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) förekommer sällan hos yngre; förekomsten ökar med stigande ålder. Hos personer > 45 år beräknar man att 5–15% av befolkningen har KOL. Under den senaste 20-årsperioden har antalet vårdtillfällen pga KOL ökat med 40% och antalet dödsfall pga KOL har fördubblats.

Rökning är den dominerande orsaken till KOL och den ökade KOL-prevalensen återspeglar den kraftigt ökade rökningen i Sverige efter andra världskriget. KOL är numera lika vanlig hos kvinnor som hos män.

Definition och patofysiologi

Astma

Astma är en kronisk, inflammatorisk luftvägssjukdom med en variabel luftvägsobstruktion och en ökad känslighet i luftvägarna för olika stimuli. Luftvägsobstruktionen vid astma orsakas av sammandragningar i den glatta muskulaturen runt luftvägarna i kombination med ödem i slemhinnan. Patienter med astma har ofta en normal lungfunktion, utom vid försämringsepisoder. Patienter som har haft astma länge kan dock gradvis utveckla en irreversibel lungfunktionsnedsättning. Denna nedsättning blir dock sällan så höggradig som vid KOL, då astma i sig inte leder till emfysem.

Den ökade känsligheten i luftvägarna gör att patienter med astma reagerar på små mängder av luftvägsirritanter. Exempel på irritanter som kan ge astmabesvär är rök, damm, starka dofter och kyla. Luftvägsobstruktion i samband med ansträngning är vanligt. Patienter med svårare astma är ofta mer obstruktiva på natten än dagtid.

Många patienter med astma är allergiskt sensibiliserade och blir då sämre vid exponering för inhalationsallergener såsom pollen, pälsdjursallergen och kvalster. Allergenexponering kan också ge en generellt ökad känslighet i luftvägarna, vilket gör att en patient med pollenallergi och astma ofta lättare reagerar även på ospecifika irritanter under en pollensäsong än under resten av året. Virala luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till astmaförsämringar. Virusinfektioner leder ofta till att luftvägskänsligheten ökar och denna ökade bronkiella hyperreaktivitet kvarstår ofta flera veckor efter utläkning av infektionen.

KOL

KOL kännetecknas av obstruktiv luftflödesbegränsning som oftast är progredierande och till största delen irreversibel. Forcerad expiratorisk volym under en sekund (FEV1) är som högst vid 20–25 års ålder och ligger då normalt på 3–4 L hos kvinnor och 4–5 L hos män. Hos personer som inte röker minskar FEV1 med 20–30 mL/år från 30-årsåldern. Hos patienter med KOL sker denna nedgång mycket snabbare (50–90 mL/år). Luftflödesbegränsningen orsakas av en inflammation i de små luftvägarna som med tiden leder till en destruktion av elastiska komponenter i lungvävnaden, vilket gör att luftvägarna lättare faller ihop vid utandning.

Orsaken till obstruktionen vid KOL skiljer sig från den vid astma, men det finns ofta ett visst inslag av kontraktion av glatt muskulatur. Detta gör att KOL-patienter kan ha en viss grad av variabel obstruktion som är påverkbar av behandling.

Lungfunktionsnedsättningen ger bl a besvär med andnöd vid ansträngning. Progressen sker ofta så långsamt att patienten omedvetet anpassar sig till den sänkta lungkapaciteten, varför sjukdomen ofta upptäcks relativt sent. Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till exacerbationer. En ökad känslighet i luftvägarna för luftvägsirritanter är relativt vanlig precis som vid astma. Det ökade andningsarbetet gör att många patienter med KOL utvecklar en negativ energibalans, vilket resulterar i avmagring.

KOL har en sämre prognos än astma. Faktorer som påverkar prognosen negativt är, förutom lungfunktionsnedsättningen, upprepade exacerbationer, förekomst av kronisk andningssvikt, avmagring och andra samtidiga sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar.

Kronisk andningssvikt

Parallellt med den ökade obstruktionen sker också en destruktion av alveolarsepta. Denna emfysemutveckling leder till att ytan för gasutbytet mellan alveolerna och blodet minskar. Detta gör att KOL-patienten efter hand kan utveckla en kronisk andningssvikt, vilken föreligger när patienten trots optimal behandling inte kan upprätthålla normala blodgaser i vila dagtid, dvs patienten har PaO2 < 8 kPa och/eller PaCO2 > 6,5 kPa.

Den kroniska andningssvikten ger bl a ett ökat tryck i lungkretsloppet med efterföljande högerkammarsvikt. Kronisk andningssvikt uppkommer i regel inte förrän FEV1 sjunkit ner mot 30% av det förväntade värdet. Blodgasrubbningar uppstår ofta dessförinnan i samband med försämringsepisoder, t ex vid luftvägsinfektioner.

Diagnostik – astma

Faktaruta 1

Symtom som bör föranleda misstanke om astma

  • Anfall eller episoder av andnöd eller pipande/väsande andningsljud
  • Nattlig hosta, pip i bröstet eller andfåddhet
  • Långdragen hosta
  • Hosta eller pip och väs från luftvägarna vid fysisk ansträngning
  • Nedre luftvägssymtom kopplade till exponering för allergen, ansträngning, kall luft, luftvägs­irritanter eller särskild yrkesexponering

Faktaruta 2

Spirometri- och PEF-värden talande för astma

Spirometri med reversibilitetstest

FEV1 (forcerad expiratorisk volym under en
sekund) ökar med minst 12% och kvoten FEV1/VC (vitalkapacitet) normaliseras (> 0,70 efter bronk­dilatation).

Reversibilitet med PEF-mätning

PEF ökar med 15%, alternativt minst 60 L/minut.

PEF-kurva

Dygnsvariabilitet > 20% talar starkt för astma (högsta värdet efter bronkdilatation minus lägsta värdet före bronkdilatation/medelvärdet x 100).

Faktaruta 3

Remiss till specialist eller special­mottagning för bedömning kan vara aktuell i följande fall:

  • oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem
  • ytterligare diagnostisk utredning krävs
  • dåligt behandlingssvar
  • gravida med otillräcklig astmakontroll trots behandling
  • regelbunden behandling med perorala steroider
  • upprepade svåra exacerbationer
  • anamnes på livshotande attacker
  • astma som kompliceras av andra sjukdoms­tillstånd
  • specifik immunterapi (ASIT) övervägs
  • misstanke om yrkesutlöst astma

Vid astma är en säkerställd diagnos en förutsättning för en korrekt behandling. Hörnstenarna vid all astmautredning är en utförlig anamnes (symtom som bör föranleda misstanke om astma anges i Faktaruta 1 ), mätning av lungfunktionen med spirometri och/eller PEF (Peak Expiratory Flow) (Faktaruta 2 ), fysikalisk lungundersökning samt allergiutredning (se även flödesschema i Figur 1). Diagnosen verifieras när man vid misstänkt anamnes kan påvisa en variabel luftvägsobstruktion och/eller en ökad luftvägskänslighet. Astma är en sjukdom med varierande svårighetsgrad. Vid svår astma är symtomen oftast karakteristiska för sjukdomen. För patienter med lindrig till medelsvår astma är symtomen däremot inte lika typiska. För vilka fall det är aktuellt med remiss till specialist eller specialmottagning för bedömning, se Faktaruta 3 .

Figur 1.

Flödesschema vid astmautredning

En variabel luftvägsobstruktion kan påvisas med reversibilitetstest med spirometri eller med PEF-mätning på mottagningen efter inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare (terbutalin eller salbutamol). Andra möjligheter att påvisa en variabel luftvägsobstruktion är PEF-kurva i hemmet eller mätning av FEV1 med mikrospirometer. PEF-mätningarna eller mätning av FEV1 med mikrospirometer bör då göras före och efter inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare. Ett enstaka uppmätt normalvärde för PEF utesluter inte astma. För normalvärden se Tabell 1 .

Tabell 1. Normalvärden för PEF (L/min) för män respektive kvinnor

MÄN

Ålder

Längd cm
70 år
65 år
60 år
55 år
50 år
45 år
40 år
35 år
30 år
25 år
20 år
150
381
394
407
420
433
446
458
471
484
497
501
155
399
412
425
438
451
464
477
490
503
516
528
160
418
431
444
457
469
482
495
508
521
534
547
165
436
449
462
475
488
501
514
527
539
552
565
170
455
468
480
493
506
519
532
545
558
571
584
175
473
486
499
512
525
538
550
563
576
589
602
180
492
504
517
530
543
556
569
582
595
608
621
185
510
523
536
549
562
574
587
600
613
626
639
190
528
541
554
567
580
593
606
619
632
644
657
195
547
560
573
585
598
611
624
637
650
663
676
200
565
578
591
604
617
630
643
655
668
681
694
KVINNOR

Ålder

Längd cm
70 år
65 år
60 år
55 år
50 år
45 år
40 år
35 år
30 år
25 år
20 år
150
302
311
320
329
338
347
356
365
374
383
392
155
319
328
337
346
355
364
373
382
391
400
409
160
335
344
353
362
371
380
389
398
407
416
425
165
352
361
370
379
388
397
406
415
424
433
442
170
368
377
386
395
404
413
422
431
440
449
458
175
385
394
403
412
421
430
439
448
457
466
475
180
401
410
419
428
437
446
455
464
473
482
491
185
418
427
436
445
454
463
472
481
490
499
508
190
434
443
452
461
470
479
488
497
506
515
524
195
451
460
469
478
487
496
505
514
523
532
541
200
467
476
485
494
503
512
521
530
539
548
557

Om diagnosen astma inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar men den kliniska misstanken är stor, kan man hos vuxna med normal lungfunktion bedöma det kliniska svaret efter någon eller några månaders behandling med kortverkande beta-2-stimulerare.

Ett annat alternativ är att utföra ett steroidtest med inhalationssteroider i medelhög till hög dos i 2–3 månader för att påvisa en reversibel obstruktivitet (för aktuella doser se Tabell 5 ). Vid nedsatt lungfunktion och samtidig misstanke om astma kan ett steroidtest göras med en peroral steroidkur, t ex prednisolon 25–30 mg/dag i 2–3 veckor.

Tabell 5. Dygnsdoser (i mikrogram) för befintliga inhalationssteroider och inhalationssystem till vuxna (från Farmakologisk behandling vid astma 2)

Läkemedel
Låg dos
Medelhög dos
Hög dos
200–500

> 500–1 000

> 1 000
200–400

> 400–800

> 800
Flutikasonpropionat
100–250

> 250–500

> 500
Mometasonfuroat
200

400–800

> 800

Provokationstester för att påvisa en ökad luftvägskänslighet och förekomst av eventuell bronkiell hyperreaktivitet behöver sällan göras. Mätningar av den bronkiella reaktiviteten görs oftast med metakolin-, histamin- eller mannitolprovokation. Ett normalt test talar starkt emot astma.

Halten av kväveoxid (NO) i utandningsluft speglar ganska väl antalet eosinofila granulocyter i luftvägarna. NO-mätning (FENO) används därför ibland som ett hjälpmedel vid diagnostik och monitorering av astma och då kanske särskilt för utvärdering av behandling med inhalationssteroider 1. Nyttan av NO-mätning är mindre vid icke-allergisk astma. FENO-värdet påverkas av rökning (sjunker) och luftvägsinfektioner (ökar).

Allergiutredning

Förekomst av allergi bör alltid utredas. Förutom en noggrann allergianamnes behöver utredningen i många fall kompletteras med någon form av diagnostiskt allergitest. Antingen görs pricktest med standardpanel eller in vitro-test (blodprovstest). Phadiatop är exempel på ett screeningtest som vid negativt utfall med stor sannolikhet utesluter allergi mot pollen, vanliga pälsdjur och kvalster. Se även kapitlet Allergiska och immunologiska tillstånd, avsnittet Utredning .

Differentialdiagnoser

Viktiga differentialdiagnoser vid misstänkt astma är bl a KOL, sensorisk hyperreaktivitet, laryngeal obstruktion (EILO; exercise induced laryngeal obstruction, VCD; vocal cord dysfunction), gastroesofageal reflux, restriktiva lungsjukdomar, nedre luftvägsinfektioner och hos äldre även hjärtsvikt. Sensorisk hyperreaktivitet (doftöverkänslighet) innebär att patienten får astmaliknande symtom av olika kemiska eller starkt doftande ämnen utan samtidig luftvägsobstruktion. Patienten har då vid utredning helt normala astmatester. Vanliga astmaläkemedel är verkningslösa. För patienten är det viktigt att få en förklaring till besvären och en diagnos.

Diagnostik – KOL

Tabell 2. Stadieind elning av KOL

Stadie-
indelning

Definition (FEV1 avser värden upp-
mätta efter bronkdilatation!)

Stadium 1
FEV 80% av beräknat normalvärde
Stadium 2
FEV1 50–79% av beräknat normalvärde
Stadium 3
FEV1 30–49% av beräknat normalvärde
Stadium 4
 
FEV< 30% av beräknat normalvärde
eller
FEV1 < 50% av beräknat normalvärde
och samtidig förekomst av andra nega-
tiva prognosfaktorer som svår kronisk
hypoxi, hyperkapni, ödem, takykardi
eller lågt BMI

Faktaruta 6

Monitorering av astma

Utvärdera graden av astmakontroll enligt
Tabell 4 , och bedöm

  • dag- och nattsymtom
  • förbrukning av symtomlindrande läkemedel
  • ansträngningstolerans
  • exacerbationer
  • lungfunktion

KOL ska misstänkas vid symtom som långvariga eller upprepade episoder av hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning och förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning.

I utredningen ingår, förutom anamnes, fysikalisk undersökning och spirometri, även lungröntgen för att utesluta andra lungsjukdomar. Diagnostik av KOL förutsätter tillgång till spirometri med bestämning av FEV1 (forcerad utandad volym på 1 sekund), VC (vitalkapacitet) och FVC (forcerad vitalkapacitet).

KOL bekräftas genom att med spirometri påvisa en luftvägsobstruktion, där kvoten FEV1/VC är < 0,7 och inte normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter eventuell steroidbehandling. Då kvoten FEV1/VC är relaterad till åldern finns i högre ålder en risk för överdiagnostik när gränsen < 0,7 används som diagnostiskt kriterium för KOL. För att undvika detta har man i Sverige infört att gränsvärdet för diagnosen KOL hos patienter 65 år och äldre sätts till att kvoten FEV1/VC ska vara < 0,65. Vid beräkning av kvoten bör VC användas då FVC kan ge en falskt för hög kvot. Stadieindelning av KOL-sjukdomen görs utifrån spirometrivärden enligt Tabell 2. Sjukdomens svårighetsgrad beror förutom på spirometrivärden även på patientens dyspnégrad, exacerbationsfrekvens, fysisk prestationsförmåga och eventuell malnutrition. KOL-patienternas vårdbehov, liksom risken för komplikationer, ökar och prognosen försämras med ökande svårighetsgrad. Vid stadium 3 och 4 bör även syrgasmättnaden mätas med pulsoximeter. Vid SaO2 < 92% bör artärblodgaser bestämmas. Saknas pulsoximeter bör mätning av artärblodgaser övervägas vid FEV1 < 40% av förväntat värde.

Viktiga differentialdiagnoser vid KOL är bl a astma, hjärtsvikt och lungcancer. För skillnader mellan astma och KOL, se Tabell 3 . I Faktaruta 4 anges i vilka fall remiss för lungmedicinsk bedömning vid KOL bör övervägas.

Tabell 3. Viktiga skillnader mellan astma och KOL

 
Astma
KOL
Ålder
Ofta, men inte alltid debut i unga år
Debut efter 40 års ålder
Anamnes
Attackvisa symtom som utlöses av
exponering eller vid infektion
Smygande debut med tilltagande andnöd
Rökare
Rinit
Ofta
Sällan

Känslighet för
irritanter och kyla

Tydlig
Mindre tydlig
Status
Ofta normalt
Beror på sjukdomens svårighetsgrad
Lungröntgen
Normal
Normal i tidigt skede
Ofta typisk vid emfysem
Lungfysiologi
Kan vara normal. Vid symtom ses
obstruktiv bild med oftast påvisbar
reversibilitet.
Obstruktiva förändringar och oftast liten eller ing-
en reversibilitet. Typiskt vid påvisbar reversibilitet
är att lungfunktionsvärdena vid KOL inte normali-
seras efter bronkdilatation.
PEF-kurva
Ökad variabilitet
PEF ökar efter beta-2-agonist
Små variationer
Obetydlig PEF-ökning efter beta-2-agonist
Effekt av steroider
Påtaglig
Mindre påtaglig
Prognos
God
Kan leda till respiratorisk insufficiens och för tidig
död

Faktaruta 4

Överväg remiss för lungmedi­cinsk bedömning vid KOL i följande fall:

  • oklarhet om diagnos och behandling
  • misstanke om respiratorisk insufficiens
  • SaO< 92% i vila
  • blodgasprovtagning och analys
  • ställningstagande till nebuliseringsbehandling
    i hemmet
  • ställningstagande till oxygenbehandling i
    hemmet
  • uttalad funktionspåverkan
  • malnutrition
  • omfattande rehabiliteringsbehov
  • patient < 45 år – sparsam rökning.
Remissindikation i relation till lungfunktionen
  • Vid stadium 4 klar remissindikation
  • Vid stadium 3 överväg remiss

Icke-farmakologisk behandling av astma

  • Exponering för tobaksrök bör undvikas eftersom det ger en försämring med ökade luftvägssymtom och sänkt lungfunktion.
  • Vid påvisad pälsdjursallergi bör bostaden vara pälsdjursfri. Alla pälsbärande djur är allergiframkallande.
  • Vid påvisad kvalsterallergi och förhöjda nivåer av kvalster i madrassen bör
    madrass och kudde förses med allergentäta skydd. Vetenskapliga bevis för
    detta saknas dock.
  • Arbetsmiljön kan behöva ses över för att minska exponeringen för allergen och
    irritanter. Ibland måste arbetsmiljöbyte övervägas.
  • Alla patienter bör informeras om vikten av fysisk träning. Vid ansträngningsutlösta besvär är uppvärmning viktig, förutom luftrörsvidgande läkemedel.
  • Viktnedgång kan förbättra astmakontrollen hos överviktiga astmapatienter.

Acetylsalicylsyra (ASA) och NSAID kan utlösa astmasymtom. Uppemot 10% av vuxna astmapatienter reagerar ogynnsamt vid provokation med ASA, vanligare hos dem med samtidig näspolypos. En del av dessa patienter får svåra, ibland livshotande astmasymtom av dessa läkemedel. Symtomen debuterar vanligen i åldern 20–30 år. Vid behov av analgetika eller febernedsättande behandling ges i första hand paracetamol. Tramadol, kodein och morfin kan också användas som analgetika vid ASA-intolerans.

Betablockerare kan ge ökade astmasymtom och bör undvikas. Denna effekt finns även beskriven för betablockerare i form av ögondroppar. I det fall där betablockerare ändock måste användas, bör man välja så selektiva beta-1-blockerare som möjligt, t ex bisoprolol.

ACE-hämmare kan ge hosta och är ibland problematiska att använda vid astma. Däremot ger sällan angiotensin II-antagonister denna typ av problem.

Influensavaccination rekommenderas varje år till patienter med dåligt kontrollerad astma. Även pneumokockvaccination rekommenderas till denna patientgrupp.

Farmakologisk behandling av astma hos vuxna

Målsättning med astmabehandlingen

Målsättningen med all astmabehandling är att patienten ska kunna uppnå en så fullgod kontroll som möjligt över sin sjukdom (se även Faktaruta 5 ). Graden av sjukdomskontroll kan graderas utifrån full kontroll och ofullständig kontroll i enlighet med de nyare riktlinjerna (Tabell 4). Vid uppföljning och monitorering (behandlingskontroll) av patienter med astma är också en av avsikterna att utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda. Dessa behandlingsmål bör fastställas tillsammans med den enskilde patienten.

Tabell 4. Grad av astmakontroll (modifierad efter referenserna 2, 3)

Karakteristikum
Full kontroll
Ofullständig kontroll
Symtom dagtid
 2 gånger/vecka
> 2 gånger/vecka
Begränsningar av fysiska aktiviteter
Inga
Någon
Symtom/uppvaknande nattetid
Inga
 1 gång/vecka
Behov av symtomatisk behandling
 2 gånger/vecka
> 2 gånger/vecka
Lungfunktion (PEF eller FEV1)
Normal
< 80% av beräknat normalvärde
Exacerbationer
Inga
 1 gång/år

Faktaruta 5

Behandlingsmål vid astma

  • Symtomfrihet
  • Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
  • Normal lungfunktion
  • Inga akutbesök
  • Fullgod livskvalitet
  • Inga allvarliga medicinbiverkningar

Patientutbildning, där patientens medverkan och delaktighet utgör grunden, är en viktig del av all astmabehandling. Varje patient med astma behöver kunskap om vad som utlöser symtomen och astmaanfallen, effekter av läkemedlen och kunskap om hur behandlingen bör ändras utifrån sjukdomens svårighetsgrad. Patienter med astma bör ha en skriven individuell behandlingsplan med instruktioner om, när och hur man ändrar sin medicinering utifrån symtom och/eller PEF-värden. Hur utförlig denna behandlingsplan blir är beroende på sjukdomens svårighetsgrad.

Underhållsbehandling vid astma

Astmasjukdomens svårighetsgrad kommer för de flesta att variera. Detta gör att all astmabehandling måste individualiseras – både upp- och nedtrappning av behandlingen kan behövas. Se Figur 2.

Figur 2.

Underhållsbehandling vid astma hos vuxna (modifierad från Farmakologisk behandling vid astma 2)

Snabbverkande bronkvidgare

Alla patienter bör ha en snabbverkande bronkvidgare för att kunna motverka ett akut astmaanfall. De läkemedel som är aktuella är beta-2-agonisterna salbutamol och terbutalin, båda snabbverkande. Salbutamol finns både som aerosol och som pulverinhalator.

Formoterol är en långverkande beta-2-agonist med lika snabb effekt som salbutamol och terbutalin, men effekten sitter i ca 12 timmar. Det är dock ett dyrare alternativ. Viktigt är att formoterol endast ska användas om patienten samtidigt använder regelbunden behandling med inhalationssteroider. För äldre patienter som har svårt att klara en pulverinhalator kan en s k spacer användas.

Antiinflammatoriska läkemedel

Vid återkommande astmasymtom > 2 gånger/vecka bör regelbunden underhållsbehandling ges med inhalationssteroid. Man börjar med en medelhög dos av inhalationssteroiden, se Tabell 5 , i avsikt att snabbt påverka inflammationen och uppnå symtomfrihet och normaliserad lungfunktion.

Nedtrappning till låg underhållsdos kan sedan i många fall ske efter 2–3 månader. Vissa patienter med enbart pollenutlöst astma kan uppnå full astmakontroll med inhalationssteroidbehandling bara under pollensäsong. Inhalationssteroider har en relativt flack dos-responskurva. Man bör eftersträva så låg effektiv dos som möjligt. Patienten ska alltid ha med sig snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform för behandling av akuta astmasymtom. Vid tillfällig försämring, vanligen i samband med luftvägsinfektion, kan underhållsdosen av inhalationssteroider ökas 4 gånger och gärna fördelas på fler dostillfällen per dygn under någon till några veckor.

Lokala biverkningar i form av heshet och munkandidos kan förekomma. Vid heshet bör man försöka sänka dosen. Risken för kandidainfektion minskar om patienten sköljer munnen efter varje inhalation. Hos vuxna föreligger framför allt vid högdosbehandling ökad risk för hudskörhet. Det finns inga säkra belägg för att inhalationssteroider ger upphov till binjurebarkssvikt eller osteoporos.

Aktuella jämförbara doser framgår i Tabell 5.

Långverkande bronkvidgare

De flesta patienter med nydebuterad astma kan få en god astmakontroll med enbart inhalationssteroider som underhållsbehandling kombinerat med kortverkande beta-2-agonist som ges vid behov. I de fall fullgod astmakontroll inte uppnås ges i första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist morgon och kväll. I andra hand kan tilläggsbehandling med leukotrienantagonist 1 gång/dag prövas. Fortsatt behandling bör vara inhalationssteroider i medelhög dos och patienten måste instrueras att inte avbryta denna behandling.

Patienter som har underhållsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist måste dessutom alltid ha tillgång till snabbverkande beta-2-agonist för behandling av akuta attacker.

Vid nydiagnostiserad astma ska man alltid inleda behandlingen med enbart inhalationssteroider och utvärdera effekten av detta efter 2–3 månader innan man ger tillägg av långverkande beta-2-agonister.

Aktuella långverkande beta-2-agonister är salmeterol och formoterol. Båda har en duration på ca 12 timmar. Till skillnad från salmeterol har formoterol också en snabbt insättande effekt. Biverkningarna är desamma som för kortverkande beta-2-agonister.

Kombinationsläkemedel

Fördelen med de fasta kombinationerna (salmeterol + flutikason respektive formoterol + budesonid) kan vara att behandlingen blir lättare att hålla reda på och att man får en ökad följsamhet till ordinerad behandling.

Nackdelen med fasta kombinationer är att behandlingen kan bli svårare att individualisera och styra. Det kan t ex gälla om patienten endast behöver tillägg av en långverkande beta-2-agonist under en viss del av året.

Vid nydiagnostiserad astma bör man alltid först utvärdera behandlingen med enbart inhalationssteroider och sedan när behov föreligger kan det i vissa fall vara en fördel att ge steroid och långverkande beta-2-agonist var för sig, innan man ger läkemedlen i en fast kombination.

Det finns två behandlingsmodeller för användning av kombinationspreparat. Den ena modellen förordar behandling med en fast dosering där behandlande läkare tillsammans med patienten titrerar upp den dos som ger full kontroll av astmasymtomen i linje med de behandlingsmål som anges i olika behandlingsriktlinjer. Denna modell har tillämpats för kombinationen salmeterol + flutikason.

Den andra behandlingsmodellen bygger på variabel dosering som varierar mellan en låg dosering när patienten har fullgod astmakontroll och en flerdubblad dosering vid försämring. Patienten varierar sin behandling efter sjukdomens svårighetsgrad. Ett exempel är att patienten i samband med en exacerbation fyrdubblar dosen av kombinationen formoterol + budesonid för att sedan efter 1–2 veckor gå ner till ordinarie dosering.

Patienter som använder kombinationspreparat som underhållsbehandling kan även använda preparat innehållande formoterol + budesonid som medicinering vid behov.

Leukotrienantagonister

Leukotrienantagonister ger en viss tilläggseffekt till basbehandlingen med inhalationssteroider. I Sverige är montelukast godkänt. Läkemedlet ges peroralt i dosen 10 mg 1 gång/dygn.

Det är visat att tillägg av leukotrienantagonister hos en del patienter kan medge sänkning av dosen inhalerad steroid med bibehållen astmakontroll. Terapisvar kan inte förutsägas varför behandlingsförsök bör göras i minst 4 veckor och sedan utvärderas.

Vid otillräcklig behandlingskontroll

Om behandlingen med inhalationssteroider i medelhög dos i kombination med långverkande beta-2-agonist inte ger tillfredsställande astmakontroll bör alltid patientens medverkan och förståelse för behandlingen kontrolleras och i vissa fall bör även diagnosen ifrågasättas. När detta gjorts och patienten ändå inte är besvärsfri, kan behandlingen trappas upp genom att både en långverkande beta-2-agonist och montelukast ges som tillägg till inhalationssteroiden. Man kan även pröva att ge inhalationssteroid i hög dos. Hög exacerbationsfrekvens talar för att steroiddosen bör höjas. Man bör sedan alltid pröva om nedtrappning av inhalationssteroiden kan ske för att undvika överbehandling.

Hos ett mindre antal patienter med mycket svår astma kan långtidsbehandling med perorala steroider bli nödvändig. Dessa patienter bör skötas av lung- och allergiläkare.

Antikolinergika

Ipratropium används vid behandling av akut astma och då alltid i kombination med snabbverkande beta-2-agonister.

Specifik immunterapi

Allergenspecifik immunterapi (ASIT) och sublingual immunterapi (SLIT) kan vara aktuell hos vissa patienter med allergisk astma. Se även avsnittet om allergenspecifik immunterapi i kapitlet Allergiska och immunologiska tillstånd .

Omalizumab

Omalizumab är en monoklonal anti-IgE-antikropp. Preparatet är godkänt som tillläggsbehandling vid svår allergisk astma till patienter med allergi mot perenna luftvägsallergen. Preparatet ges som subkutana injektioner varannan till var fjärde vecka. Doseringen styrs utifrån patientens IgE-nivåer och kroppsvikt och kostnaden varierar mellan 1 800 och 9 200 kr/gång. Preparatet bör endast ges av specialist i lung- eller allergisjukdomar.

Övrig behandling

Expektorantia, mukolytika och hosthämmande medel har ingen dokumenterad effekt vid astma. Hosta hos astmatiker är ofta ett tecken på bristande astmakontroll.

Rinitbehandling

Astma och allergisk rinit förekommer ofta samtidigt. Behandling av samtidig rinit har enligt flera studier minskat risken för astmaförsämring, akutbesök och inläggningar.

Vid lindriga besvär av kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit rekommenderas antihistaminer. Vid mera långvariga och allvarligare symtom rekommenderas nasala glukokortikoider. Vid otillfredsställande behandlingseffekt kan nasala glukokortikoider och antihistaminer kombineras. Kortvarig behandling med systemiska glukokortikoider kan vara aktuell vid terapisvikt i rinitbehandlingen. Behandling med leukotrienantagonister har dokumenterad effekt på astma och samtidig allergisk rinit. Introduktion av sublingual immunterapi (Grazax) vid gräsallergi, där antihistamin i kombination med nasala glukokortikoider prövats med otillräcklig effekt, bör i första hand göras på mottagningar som har tidigare erfarenhet av allergenspecifik immunterapi. Se även kapitlet Öron-, näs- och halssjukdomar, avsnittet om allergisk rinit, , och avsnittet om allergenspecifik immunterapi i kapitlet Allergiska och immunologiska tillstånd .

Ekonomiska aspekter

Flertalet astmatiker som kräver daglig behandling använder inhalationssteroider i låg till medelhög dos i kombination med en kortverkande bronkvidgare som tas vid behov. Dygnskostnaden för behandlingen i dessa fall är mellan 4 och 10 kr/dygn beroende på val av läkemedel och dygnsdos. Om tillägg behövs med långverkande beta-2-agonist eller leukotrienantagonist ökar behandlingskostnaden till mellan 6 och 20 kr/dygn beroende på doser och läkemedel. Ges både inhalationssteroider, långverkande beta-2-agonister och leukotrienantagonist blir kostnaden 12–25 kr/dygn. Dessa kostnader bör ställas i relation till behandlingseffektiviteten.

Monitorering av astma

Uppföljning och monitorering är en förutsättning för framgångsrik astmabehandling. Många patienter underskattar symtom och svårighetsgrad. Vid uppföljning bör därför graden av astmakontroll noggrant utvärderas – se Faktaruta 6. Målet är att patienten uppnår full kontroll av sin astma. Till hjälp kan man använda enkla validerade frågeformulär. ACT (Asthma Control Test www.asthma.com ) är exempel på ett sådant. Att registrera PEF-variabiliteten och göra spirometri med reversibilitetstest är viktigt för att se att patienten uppnår och bibehåller normal lungfunktion. Mätning av kväveoxid (FENO) i utandningsluft kan också ge värdefull information vid uppföljning (se även ).

Behandling av akut astma hos vuxna

Svårighetsgradering

Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som en snabb försämring hos en person med känd astma. Klassifikation enligt Tabell 6 , kan vara vägledande för bedömning av astmaanfallets kliniska svårighetsgrad.

Tabell 6. Svårighetsgradering och behandling av akut astma

Lindrig
Måttlig
Svår
Livshotande

Symtom

Ansträngningsdyspné
Samtalsdyspné
Vilodyspné
Uttalad dyspné
Fullständigt uttröttad
eller konfusorisk
Kan ligga ned
Patienten vill sitta
Sitter upprätt
Påverkat tal
Svårt att tala
 
Auxiliär andning
Uttalad auxiliär andning
 

Kliniska tecken

PEF 75–85%
PEF 50–75%
PEF 30–50%
PEF < 30%
Puls 90–100 slag/minut
Puls 100–120 slag/minut
Puls > 120 slag/minut
Bradykardi
Ökad andningsfrekvens
AF > 25 andetag/minut
AF > 30 andetag/minut
AF ibland minskad
Måttliga ronki
Rikliga ronki
Rikliga ronki
Ronki saknas ofta
Saturation > 95%
Saturation 91–95%
Saturation < 91%
Saturation < 91%

Behandling

Assisterad ventilation
Fyrdubbla dosen av
(gärna genom att ta
läkemedlet 4 gånger/
dag)
Perorala steroider
Perorala steroider
Intravenös steroid-
behandling, eventuellt
 
 

Med tilltagande svårighetsgrad ses ökande hjärt- och andningsfrekvens samt sjunkande PEF-värden och syrgasmättnad (SaO2). Mätning av dessa variabler bör därför ingå i undersökningen av patienten.

Egenbehandling

Faktaruta 7

Egenbehandling vid akut astmaattack

Lindrig astmaattack
  • Vid förnyade besvär ökas dosen av inhalerad kortikosteroid 2–4 gånger, bäst genom ytterliga­re 2–4 doseringstillfällen/dygn. Om patienten har lågdos inhalationssteroid ökar man alltid dosen 4 gånger.
Måttlig astmaattack
  • Påbörja en peroral kortikosteroidkur, t ex prednisolon 20–40 mg/dag i 5–7 dagar (om läke­medel finns hemma).
  • Kontakta närmaste vårdinrättning om inte snabb förbättring av symtom och i PEF-värden.
Svår eller livshotande astmaattack
  • Rekvirera omedelbart ambulanstransport.
  • Steroidbehandling påbörjas om läkemedel finns i hemmet, t ex prednisolon tabletter 30–60 mg som en dos.

Alla patienter med astma bör förses med en individuell behandlingsplan om vad som ska göras vid en akut försämring, se Faktaruta 7.

Behandling på sjukvårdsinrättning

Beträffande svårighetsgradering och behandling av akut astma, se även Tabell 6, .

Vid lindrig till måttlig astmaattack

Vid lindrig till måttlig astmaattack är förstahandsmedlet kortverkande beta-2-agonist i högdos, gärna i kombination med ipratropium. Rekommenderade doser vid inhalationsbehandling med nebulisator är 5–10 mg för salbutamol och 0,5 mg för ipratropium. Inhalationsbehandlingen kan lämpligen delas upp genom att dosen fördelas på 2 dostillfällen.

Patienter som har svårt att inhalera ges terbutalin, 0,25–0,5 mg, subkutant eller intravenöst. Dosen kan upprepas vid behov.

Vid svår astmaattack

Vid svår astmaattack ges, förutom bronkdilaterande behandling enligt ovan, omedelbart oxygen, 4–5 L/minut, via näsgrimma eller mask. (Obs! Glöm inte differentialdiagnostik gentemot KOL och respiratorisk insufficiens; blodgaskontroll kan vara indicerad.)

Vid svårt till livshotande astmaanfall

Vid svårt till livshotande astmaanfall kan tillägg med teofyllin övervägas. Teofyllin ges intravenöst i dosen 5–6 mg/kg kroppsvikt under 20–30 minuter. Om patienten har regelbunden underhållsbehandling med teofyllin bör försiktighet iakttas och endast halva dosen ges intravenöst.

Vid måttligt till svårt anfall kompletteras behandlingen alltid med tidig tillförsel av kortikosteroid, initialt i första hand prednisolon 30–60 mg eller betametason 4–8 mg och sedan fortsatt behandling med prednisolon 20–40 mg/dygn. Peroral steroidbehandling avslutas 2–3 dagar efter det att stabil förbättring inträtt. Nedtrappning av peroral steroiddos är normalt inte nödvändig vid behandlingstider kortare än 2–3 veckor.

Antibiotika ges endast om bakteriell infektion påvisats eller är sannolik.

Orsaken till försämringen bör alltid analyseras. I många fall behöver patientens grundbehandling ändras, antingen genom en höjning av inhalationssteroiddosen eller genom att tilläggsbehandling ges. (Se Behandlingstrappan i Figur 2 .)

Astma under graviditet

Gravida ska ha samma basbehandling av sin astma som icke-gravida. Enda undantaget är att nyinsättning av leukotrienantagonist (montelukast) om möjligt bör undvikas. Akuta astmaattacker hos gravida behandlas också på samma sätt som hos icke-gravida. Målsättningen är att uppnå full astmakontroll precis som hos icke-gravida. Vid graviditet kan otillräcklig astmabehandling innebära en risk för både patienten och fostret.

Icke-farmakologisk behandling av KOL

Faktaruta 8

Indikationer för nutritionsbehandling vid KOLa

  • Ingen viktnedgång0 p
    Viktnedgång senaste 2 månaderna1 p
  • Oförändrad eller ökad aptit0 p
    Minskad aptit senaste 2 månaderna1 p
  • BMI > 20 kg/m20 p
    BMI 18–20 kg/m21 p
    BMI < 18 kg/m22 p

Om summan blir  2 poäng behöver
patienten kvalificerad hjälp med sin nutrition.

a. Nationellt vårdprogram för KOL, www.slmf.se/kol .
  • Vid KOL är rökstopp den enda verkligt effektiva behandlingen. Entydiga resultat visar att patienter som slutar röka har en mer gynnsam lungfunktionsutveckling än patienter som fortsätter att röka. Hos patienter med stort nikotinbegär ökar en tids behandling med nikotinsubstitution patientens chans att förbli rökfri. Behandling med bupropion eller vareniklin kan också vara aktuell. I övrigt hänvisas till kapitlet Tobaksberoende, avsnittet Praktisk tobaksavvänjning .
  • En minskad exponering för irritanter
    i hem och arbetsmiljö, t ex passiv rökexponering, vissa kemikalier och färger, kan vara till nytta vid KOL.
  • Fysisk träning har en dokumenterad effekt vid KOL. Vid stadium 3 och 4 är det viktigt att patienterna får kompetent handledning av t ex en sjukgymnast vid val av träningsmetod.
  • Vissa patienter med KOL har problem med undernäring och viktminskning. Detta ger en sämre prognos och patienter med dessa problem behöver kostråd och eventuellt kontakt med dietist, se Faktaruta 8.
  • Patienter med svår KOL har ofta ett behov av hjälpmedel och ADL-träning. Kontakt med arbetsterapeut är ofta önskvärd i dessa fall.

Farmakologisk behandling av KOL

Målsättningen med läkemedelsbehandling är att reducera symtom, förbättra livskvalitet, förbättra fysisk prestationsförmåga och minska antalet exacerbationer. Effekten av läkemedelsbehandling hos patienter med en lungfunktion som motsvarar stadium 3–4 och som har upprepade exacerbationer är relativt god, med ett ”number needed to treat” (NNT) mellan 2 och 5 för att reducera en exacerbation per år 4, 5. Vid mer lindrig och stabil KOL är effekterna av läkemedel mindre uttalade än vid astma. Behandlingseffekten utvärderas med hjälp av frågor som inkluderar kartläggning av exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet och kontroll över sjukdomen. Exempel på sådana formulär är COPD Assessment Test (CAT, tillgängligt på webbplatsen www.catestonline.se ) och Clinical COPD Questionnaire (CCQ, tillgängligt på webbplatsen www.ccq.nl ). Vid osäkerhet om behandlingseffekt bör utsättning prövas.

Spirometri är av begränsat värde för bedömning av behandlingseffekten. Utebliven ökning av FEV1 och andra spirometrivärden utesluter inte behandlingsnytta. Regelbundna spirometrimätningar bör göras årligen, särskilt hos rökare och unga patienter med KOL. Detta görs då i första hand för dokumentation av sjukdomsförloppet. En sammanfattning av de läkemedel som är aktuella för vid behovs- och underhållsbehandling av KOL presenteras i Figur 3 .

Figur 3.

Behandlingstrappa vid KOL 6

Medicinering vid behov

Många KOL-patienter har ett inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkdilaterare. Det är därför motiverat att ha tillgång till en kortverkande beta-2-agonist för att kupera tillfälliga symtom. Även patienter med liten reversibilitet, i form av FEV1-ökning efter bronkdilatation, kan känna akut symtomlindring (sannolikt beroende på sänkt andningsmedelläge) och ska därför ha tillgång till bronkdilaterare för akut bruk.

Regelbunden behandling

Antikolinergika

Tiotropium är ett långverkande antikolinergikum som ges 1 gång/dag. Studier har visat att tiotropium har en större effekt på symtom och livskvalitet än ipratropium. Tiotropium har också i studier visats minska antalet exacerbationer hos patienter med KOL i stadium 3–4.

Antikolinergika ska användas med försiktighet hos patienter med trångvinkelglaukom och hos dem som har symtomgivande obehandlad prostatahyperplasi. Båda preparaten kan ge muntorrhet men ger i övrigt sällan biverkningar.

Långverkande beta-2-agonister

Underhållsbehandling med långverkande beta-2-agonister har gynnsam effekt på symtom och livskvalitet hos patienter med KOL. Avsaknad av reversibilitet vid spirometri utesluter inte att behandlingen kan gagna patienten. Man kan också pröva att kombinera antikolinergika och långverkande beta-2-stimulerare. Det är i sådana fall viktigt att utvärdera om det finns en tillläggseffekt genom att strukturerat fråga patienten om symtom och funktionsförmåga före och efter insatt behandling. Indakaterol är en vid KOL nyligen registrerad långverkande beta-2-stimulerare som till skillnad från övriga preparat i gruppen bara behöver tas en gång per dygn.

Kombinationsläkemedel

Behandling med kombinationspreparat med inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist (flutikason + salmeterol respektive budesonid + formoterol) är indicerad vid stadium 3–4 hos patienter med upprepade exacerbationer. Behandlingen syftar främst till att minska antalet exacerbationer men har också en viss gynnsam effekt på livskvaliteten. En något ökad risk för pneumoni finns rapporterad i flera studier.

PDE4-hämmare

Roflumilast är en s k PDE4-hämmare (fosfodiesteras-4-hämmare). Preparatet tas peroralt. Roflumilast minskar antalet exacerbationer och verkar ha bäst effekt hos patienter som har både KOL och kronisk bronkit 7. Studier med roflumilast som tilläggsbehandling till kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist saknas än så länge. Gastrointestinala biverkningar förekommer. Roflumilast subventioneras endast för patienter som uppfyller kriterierna för indikationen och har provat inhalationssteroid i kombination med långverkande luftrörsvidgare och där man bedömt att fortsatt behandling med inhalationssteroid inte är lämplig.

Perorala steroider

Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL. Med hänvisning till biverkningsmönstret är underhållsbehandling med perorala steroider därför inte indicerad vid KOL.

Behandling med nebulisator i hemmet

En liten andel patienter med svår KOL kan ha nytta av en nebulisator för behandling med kortverkande beta-2-agonister och ipratropium. Nyttan av denna typ av behandling är dock tämligen bristfälligt kartlagd. Utprovning och utskrivning av nebulisator bör ske på eller i samråd med lungklinik eller motsvarande. För inhalationsbehandling hos äldre, se särskilt avsnitt .

Ekonomiska aspekter

Många patienter med KOL klarar sig inte utan läkemedel eller enbart med vid behovsbehandling. Kostnaden för regelbunden behandling med tiotropium är 14 kr/dygn och långverkande beta-2-agonist 8–11 kr/dygn. Dygnskostnaden för behandling med kombinationspreparaten Symbicort Forte och Seretide Forte är 20–21 kr/dygn. Kostnaden för roflumilast är 14 kr/dygn medan kostnaden för regelbunden behandling 4 gånger dagligen med nebuliserande läkemedel, t ex kombinationen salbutamol + ipratropium (Ipramol, Sapimol och Combivent), är 16–21 kr/dygn.

Infektionsprofylax vid KOL

Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till exacerbationer av KOL. För majoriteten av de smittämnen som orsakar samhällsförvärvad pneumoni eller akuta exacerbationer hos KOL-patienter gäller att effektiv, riktad profylax saknas. Undantag utgör vaccinationer mot influensa A och B samt pneumokocker.

Acetylcystein

Peroralt acetylcystein kan förebygga exacerbationer hos KOL-patienter med symtom på kronisk bronkit som inte har behandling med inhalationssteroider 8. Läkemedlet har ingen dokumenterad slemlösande effekt.

Influensavaccination och influensabehandling

De under vinterhalvåret årligen återkommande epidemierna av influensa A och B är förenade med svår morbiditet och betydande mortalitet hos patienter med KOL, varför influensaprofylax är en angelägen åtgärd (se kapitlet Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna, avsnittet Profylax mot lunginflammation ).

Vaccination mot pneumokocksjukdom

Patienter med KOL löper ökad risk att insjukna i invasiv pneumokocksjukdom (meningit, sepsis, pneumoni med bakteriemi) men även i pneumokockpneumoni utan bakteriemi. Detta beror på att flera riskfaktorer för pneumokocksjukdom förekommer samtidigt hos KOL-patienter som därför bör vaccineras mot pneumokocker (se kapitlet Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna, avsnittet Profylax mot lunginflammation, ).

Osteoporosprofylax till KOL-patienter

Vid KOL finns vanligen flera av de kända riskfaktorerna för osteoporos, t ex peroral steroidbehandling, kronisk inflammation, tidigare frakturer, rökning, inaktivitet, undervikt och nedsatt kalciumintag. Benskörhetsfrakturer är ett påtagligt kliniskt problem vid KOL. Bentäthetsmätning bör göras vid malnutrition, FEV1 < 50% av förväntat värde, peroral steroidbehandling, hereditet eller stor längdminskning.

Osteoporosproblemen vid KOL är så omfattande att profylax alltid bör övervägas. Profylax i form av livsstilsråd om tobaksabstinens, kost och motion bör ges till alla patienter med KOL. Farmakologisk profylax bör ges till patienter med peroral steroidbehandling (regelbundet eller upprepade kurer) och till patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Vid KOL kan profylax också övervägas till kvinnor > 50 år och män > 65 år.

Profylax, diagnostik och farmakologisk behandling av manifest osteoporos sker efter samma principer som gäller för andra patientgrupper (se kapitlet Osteoporos och frakturprevention ).

Hjärtsvikt och KOL

Hjärtsvikt är vanligt hos KOL-patienter. Det kan dels röra sig om vänsterkammarsvikt ofta som en konsekvens av koronarkärlssjukdom, dels högerkammarsvikt sekundärt till hypoxiorsakad pulmonell hypertension. Långtidsoxygenterapi är en viktig del av behandlingen av hypoxirelaterad högerkammarsvikt (se nedan). Vänsterkammarsvikt behandlas i princip på samma sätt som vänsterkammarsvikt hos patienter utan KOL (se kapitlet Hjärtsvikt, avsnittet Behandling, ).

Oxygenbehandling

För att hitta patienter med svår KOL som utvecklar kronisk hypoxi utan exacerbation krävs screening med oximetri i vila. Hos patienter med SaO2 < 92% eller klinisk misstanke om andningssvikt bör artärgas mätas och remiss till lungklinik/lungsektion övervägas.

Långtidsoxygenterapi, LTOT, fördubblar överlevnaden hos patienter med KOL och kronisk hypoxi i vila (PaO2  7,3 kPa trots optimal bronkdilaterande behandling). LTOT minskar symtom på hypoxi, som perifera ödem och intellektuell nivåsänkning, men har obetydlig effekt på dyspnén. Vid måttlig hypoxi (PaO2 7,4–8 kPa) har ingen överlevnadsvinst påvisats, men däremot lindring av hypoxiorsakade symtom.

För att välja rätt patient till LTOT fordras alltid en lungmedicinsk bedömning. Dålig kooperation, som fortsatt rökning, utgör en kontraindikation bl a på grund av brandfaran.

Oxygenutrustning

Oxygen skrivs på recept. För en optimal LTOT till patienter som regelbundet vistas utanför hemmet fordras såväl stationär som mobil oxygenutrustning.

Kirurgi

Kirurgi är aktuellt hos en liten grupp patienter med svår KOL (FEV1 < 35% av förväntat värde).

Volymsreducerande kirurgi innebär att de mest emfysemomvandlade delarna av lungan tas bort. På rätt indikation ger ingreppet en ökad fysisk prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet.

En annan metod som utvärderas för att minska hyperinflation vid emfysem är att via bronkoskop lägga in endobronkiella ventiler.

Behandling vid akut försämring av KOL

Akuta exacerbationer av KOL karakteriseras av ökad dyspné, ofta med förvärrad hosta med mukopurulenta eller purulenta upphostningar, ökad mängd slem, ökad slemviskositet och ökade upphostningssvårigheter. För svårighetsgradering se Tabell 7, .

Tabell 7. Klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL

 

Lindrig till medelsvår
försämring

Svår försämring

Livshotande
försämring

Allmän påverkan
Obetydlig till lindrig
Påverkad, cyanos, ödem
Konfusion till koma
Dyspné
Obetydlig till besvärande
ansträngningsdyspné
Vilodyspné
Uttalad vilodyspné
Andningsfrekvens
< 25 andetag/minut
> 25 andetag/minut
Kan variera
Hjärtfrekvens
< 110 slag/minut
> 110 slag/minut
Kan variera
Syrgasmättnad (SaO2)
 90%
< 90%
< 90%
Blodgas
Behöver vanligtvis inte mätas
PO2 < 8,0 kPa
PCO2  6,5 kPa
PO2 < 6,5 kPa
PCO2  9,0 kPa
pH < 7,3

Akuta exacerbationer av KOL är oftast utlösta av infektioner – omkring hälften orsakas av luftvägsvirus och ungefär lika ofta förefaller försämringarna orsakas av bakterier. Då symtomen vid virus- respektive bakterieorsakad exacerbation är likartade är det svårt att avgöra om antibiotikabehandling kan vara av värde. Denna bedömning försvåras ytterligare av att en betydande andel av KOL-patienter (> 25%) är kroniskt koloniserade i sina luftrör med samma bakteriearter som brukar isoleras i samband med akuta exacerbationer.

Haemophilus influenzae svarar för hälften eller mer av de bakteriella exacerbationerna. Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis är också vanligt förekommande.

Patienter med KOL kan också försämras av andra orsaker än infektiösa exacerbationer. Lungemboli, pneumotorax och hjärtsvikt är andra vanliga orsaker till plötslig försämring av KOL.

Behandling av lindrig till medelsvår KOL-exacerbation

Egenbehandling

Patienter med KOL bör ha en individuell behandlingsplan som bl a omfattar åtgärder som patienten ska göra vid försämringsepisoder. I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande beta-2-agonister) tätare, t ex 8 gånger/dag. Efter läkarkonsultation eller hos utvalda patienter på eget initiativ, kan det även vara aktuellt med antibiotikabehandling, framför allt vid symtom på bakteriell infektion. Vid försämring bör patienten söka sjukvårdsinrättning för behandling enligt nedan.

Behandling på vårdcentral/akutmottagning

Faktaruta 9

Behandling av KOL på vårdcentral/ akutmottagning

  • Inhalationsbehandling via nebulisator
    Salbutamol 2,5–5 mg blandat med ipratropium 0,5 mg. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30–45 minuter.
  • Peroral steroidbehandling
    Vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare ges i första hand prednisolon 20–40 mg 1 gång/dag i 5–10 dagar, beroende på hur lång försämring­en varit.
  • Uppföljning
    Kontroll av behandlingsresultatet och eventuell upprepad behandling bör göras inom några dagar beroende på svårighetsgraden av besvä­ren och resultatet av behandlingen.
    Överväganden:
    – Är diagnosen tillräckligt underbyggd?
    – Är underhållsbehandlingen optimal?
    – Rökstatus?
    – Har patienten adekvat behandlingsplan
       för egenvård?
    – Avisera ordinarie läkare.
För patienter med misstänkt KOL- exacerbation utan tidigare känd KOL-diagnos
  • Uteslut annan orsak
  • Behandla enligt ovan
  • Ge snar återbesökstid med spirometri

Faktaruta 10

Observera!

  • Om behandlingen sker på vårdcentral
    och behandlingseffekten är otillräcklig,
    säkerställ fri venväg och transportera patienten till sjukhus i ambulans.
  • På sjukhus bör blodgaser följas. Vid dåliga blod­gasvärden (PO2 < 6,5–7, PaCO2 > 8–9 kPa [särskilt om stigande] och/eller pH < 7,3) är exacerbatio­nen så svår att assisterad ventilation bör övervä­gas. Även i andra fall, t ex svårt allmänpåverkad patient med acceptabla blodgaser, kan assiste­rad ventilation övervägas. Om dessa åtgärder inte lyckas bör patienten överföras till intensiv­vårdsavdelning för ställningstagande till respira­torbehandling.

För behandling av lindrig till medelsvår försämring av KOL (exacerbation) på vårdcentral/akutmottagning, se Faktaruta 9. Andra viktiga observanda anges i Faktaruta 10, .

Behandling av svår till livshotande försämring av KOL (exacerbation)

Oxygen

Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (SaO2 < 90%) vid KOL-försämring. Börja med 1 L oxygen/minut via näsgrimma. Målet är att nå en syrgasmättnad strax över 90% eller PaO2 > 8 kPa. Risken för koldioxidretention ökar vid högre värden – håll därför uppsikt på patientens medvetandenivå och andningsmönster!

Inhalationsbehandling

Salbutamol 2,5–5 mg blandat med ipratropium 0,5 mg. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30–45 minuter.

Systemisk steroidbehandling

Vid ankomsten ges peroral steroid, t ex betametason 4 mg eller prednisolon 30 mg. Om nödvändigt ges motsvarande dos intravenöst. Därefter ges prednisolon, 20–40 mg 1 gång/dygn i 5–10 dagar. Exacerbationens svårighetsgrad och det kliniska förloppet avgör inhalationssteroiddos och behandlingstid.

Antibiotika

Se avsnittet Antibiotikabehandling på denna sida.

Teofyllin

Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar att inhalera, kan försöksvis intravenös injektion av teofyllinläkemedel ges – doseras efter kroppsvikt, får inte ges i central ven. Till en patient som inte står på teofyllinläkemedel ges teofyllin, 5–6 mg/kg kroppsvikt. Dosen halveras till patienter som står på peroral teofyllinbehandling. Risk för allvarliga biverkningar finns och risken för interaktioner med andra läkemedel bör beaktas.

Beta-2-stimulerande medel parenteralt

Om patienten inte orkar inhalera kan terbutalin, 0,25–0,5 mg, ges subkutant.

Diuretika

Vätskeretention är vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention, varför behandling med loop-diuretika bör övervägas.

Non-invasiv övertrycksventilation

Non-invasiv ventilatorbehandling bör övervägas till alla patienter med akut försämring av KOL. Vid svår akut försämring med PaCO2 > 6 kPa och pH < 7,35 samt andningsfrekvens > 25 andetag/minut kan non-invasiv ventilatorbehandling leda till snabb förbättring, minskat behov av intubation och invasiv respiratorvård samt minskad sjukhusmortalitet.

Behandling vid ambulanstransport

Under ambulanstransport behandlas patienten enligt delegation med t ex salbutamol 2,5–5 mg och ipratropium 0,5 mg som ges i nebulisator. Koppla pulsoximeter. Ge oxygen 1–2 L/minut och eftersträva SaO2 strax över 90%. Ge akt på vakenhetsgrad, puls och andning.

Antibiotikabehandling

Faktaruta 11

Rekommendation för antibiotika­behandling vid infektionsutlöst exacerbation av KOL

Förekomst av minst 2 av följande symtom:
– ökad sputumproduktion
– purulent sputum
– ökad dyspné.

Hos KOL-patienter är det visat att antibiotikabehandling minskar symtomen och förkortar exacerbationerna 9. Minst 2 av 3 av de i Faktaruta 11 beskrivna symtomen vid en akut KOL-försämring bör föreligga för att antibiotikabehandling ska vara indicerad. Indikationen för antibiotika ökar vid svår KOL eller om patienten också har en annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom. CRP ger ofta dålig vägledning vid KOL-försämring.

Preparatvalet är i normalfallet empiriskt och sputumodling krävs inte som en rutinåtgärd. Förstahandspreparat är amoxicillin (500 mg 3 gånger/dag), doxycyklin (initialt 200 mg och sedan 100 mg/dag) eller trimetoprim-sulfa (160/800 mg 2 gånger/dag). Dessa tre preparat har alla god effekt mot pneumokocker, de flesta stammar av H. influenzae och, med undantag för amoxicillin, även mot M. catarrhalis. Penicillin V, makrolider och cefadroxil rekommenderas inte pga dålig effekt mot H. influenzae. Fluorokinoloner är inte indicerade som rutinbehandling vid akuta exacerbationer av KOL.

Behandling ges i 7–10 dagar, men säker kunskap om optimal behandlingstid saknas. Vid utebliven förbättring 3–5 dagar efter insatt behandling bör en ny värdering av sannolikheten för bakteriell infektion göras och en sputumodling tas.

Inhalationsbehandling hos äldre

Många äldre har trots noggranna instruktioner svårt att inhalera från vanliga pulverinhalatorer. Detta gäller särskilt dem med svår KOL och dem med kognitiva svårigheter. Ett bra alternativ för dessa patienter är att inhalera läkemedel i sprayform med hjälp av en andningsbehållare (spacer). Både inhalationssteroid (flutikason) och den fasta kombinationen inhalationssteroid + långverkande beta-2-agonist (flutikason + salmeterol) finns tillgängliga som sprayer. Ipratropium finns också som spray liksom kortverkande beta-2-agonist. Vid användning av spray är det viktigt att använda en spacer som passar till aktuell spray.

Barn med astma

Astma är en vanlig sjukdom som drabbar 5–7% av barnen i tidig skolålder och 8–10% av tonåringarna. Infektionsutlösta obstruktiva besvär är också vanliga hos späd- och småbarn. Mellan 15 och 20% av 1–2 åringar har vid något tillfälle haft ”pip i bröstet”. Troligen finns det flera undergrupper (fenotyper) av astma hos barn. ”Astmafenotyperna” skiljer sig åt på flera sätt. De bakomliggande mekanismerna är olika, de svarar olika bra på läkemedelsbehandling och de har olika prognos. Även om man på senare år visat på olika fenotyper och påtalat vikten av fenotypning av astmasjukdomen, är dessa kunskaper i nuläget svåra att omsätta i praktiken då vi har små möjligheter att i klinisk praxis särskilja de olika tillstånden. Dock kan två viktiga huvudtyper hos barn relativt väl särskiljas: infektionsastma och ”äkta astma”.

Infektionsastma (episodic viral wheeze) debuterar tidigt i livet, ofta före 1 års ålder. Barnen har besvär vid förkylningar, inte annars. Inte heller har de några andra tecken på allergi eller allergisk sjukdom. De bakomliggande mekanismerna till infektionsastma är inte fullt klarlagda, men en medfödd flödesbegränsning i luftvägarna (”trängre luftvägar”) anses vara en bidragande orsak. Underhållsbehandling med inflammationsdämpande läkemedel har därför inte samma självklara plats i terapin vid infektionsastma som de har vid andra astmatyper. Infektionsastma är den vanligaste astmatypen hos småbarn. Besvären växer ofta bort före 3–4 års ålder, men kan ibland kvarstå till ca 7 års ålder.

”Äkta astma” (multiple trigger wheeze) orsakas däremot av inflammation i luftvägarna, ofta med eosinofila celler. Neutrofil inflammation liksom blandformer förekommer också. Barnen har ofta andra tecken på allergi eller allergisk sjukdom, där ca 40% har eksem. I de tidiga tonåren har ca 80% blivit allergiskt sensibiliserade och över 50% har samtidig allergisk rinokonjunktivit. ”Äkta astma” är den helt dominerande astmatypen bland skolbarn och tonåringar, men ses också hos späd- och småbarn.

För tidigt födda barn som haft bronkopulmonell dysplasi är en annan grupp som kan ha en särskild astmafenotyp (BPD-astma) där de reagerar med luftvägsobstruktion vid förkylning och ansträngning trots avsaknad av inflammation i luftvägarna eller associerad allergi. Troligen beror den ökade bronkiella hyperreaktiviteten hos dessa barn på hypertrofi av muskulaturen i bronkväggarna. Fenotypning eller kanske snarare karakterisering av astmasjukdomen kan också vara ett sätt att skräddarsy behandlingen vid svår astma, vilket diskuteras ytterligare nedan.

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostik

Symtom

Faktaruta 12

Vanliga symtom vid astma hos barn

  • Pipande/väsande andning
  • Tung ansträngd andning
  • Natthosta
  • Hosta vid ansträngning
  • Långvarig hosta vid förkylning
  • Nedsatt ork/fysisk prestationsförmåga

Faktaruta 14

Differentialdiagnoser

  • Främmande kropp – särskilt småbarn
  • Malaci, stenoser och andra missbildningar
    av trakea och bronker
  • Kärlring och andra kärlanomalier som komprimerar trakea och bronker
  • Hjärtfel
  • Kroniska infektioner, t ex vid cystisk fibros, ciliedefekt och immunbrist
  • Postinfektiösa lungskador med obliterativ bronkiolit eller fokalt emfysem
  • Bronkopulmonell dysplasi
  • Exercise-induced laryngeal obstruction (Vocal Cord Dysfunction och annan ansträngnings­utlöst laryngeal obstruktion)
  • Sensorisk hyperreaktivitet

Vanliga symtom vid astma, se Faktaruta 12. Differentialdiagnoser, se Faktaruta 14, . Symtomen vid astma är ofta episodiska, särskilt vid lindrig astma och vid infektionsastma. Vid måttligt svår, eller svårare astmasjukdom, är symtomen däremot mer eller mindre kontinuerliga. Flera s k triggerfaktorer kan tillfälligt orsaka astmaattacker eller ökade astmabesvär. De vanligaste triggerfaktorerna är förkylning och ansträngning, men också rå/kall luft, allergen, rök och starka dofter kan framkalla astmabesvär.

Diagnostik

Faktaruta 13

Kriterier för astmadiagnosa

  • 3:e obstruktiva episoden om < 2 år
  • 1:a obstruktiva episoden om < 2 år och andra tecken på allergisk sjukdom såsom eksem eller födoämnesallergi föreligger
  • 1:a obstruktiva episoden om > 2 år
a. Enligt Svenska Barnläkarföreningen.
  • På små- och förskolebarn kan ett enkelt ansträngningstest (spring i korridoren) användas för att om möjligt objektivisera diagnosen. Behandlingsförsök kan användas i samma syfte.
  • Hos äldre barn, från 5–6 års ålder, bör diagnosmisstanken bekräftas med objektiva metoder såsom spirometri eller PEF-mätning. Vanligtvis används reversibilitetstest, där en ökning av FEV1  12% (minst 200 ml) talar för
    astma. Används PEF-mätning ska ökningen vara  20%. Ett annat sätt att mäta variabel bronkobstruktion är att mäta PEF-variabilitet, dvs hur PEF-värdet varierar över tid. Variabiliteten beräknas med formeln:
    (högsta värde minus lägsta värde)/högsta värde x 100 = variabilitet i procent. Ett värde  20% talar för astma.
  • I oklara fall, liksom vid normal lungfunktion, kan olika provokationstester användas för att påvisa bronkiell hyperreaktivitet. Vid metakolin- och histaminprovokation ges ökande koncentrationer/doser tills FEV1 faller med minst 20%. Bronkiell hyperreaktivitet anses föreligga om barnet reagerar på koncentrationer/doser under brytgränsen. Dessa tester är känsliga men inte särskilt specifika. De ger dock god vägledning i astmadiagnostiken om de används på patienter med olika typer av luftvägssymtom. Ansträngnings-, torrlufts- och mannitolprovokation används i samma syfte, och de retar luftvägarna genom uttorkning. Vid ansträngnings- och torrluftsprovokation anses astma föreligga om FEV1 faller med  10%. Vid mannitolprovokation om FEV1 faller med  15% eller  10% mellan två dossteg.
  • Allergitest ingår i all astmautredning, antingen pricktest eller analys av allergenspecifika IgE-antikroppar. På småbarn < 2–3 år bör födoämnesallergen ingå i testpanelen, särskilt mjölk och ägg. Se även kapitlet Allergiska och immunologiska tillstånd, avsnittet Utredning .
  • Lungröntgen görs bara i oklara fall, vid dåligt behandlingssvar och vid svår astma. Då missbildningar av lungor och bronker kan ge astmaliknande symtom ska lungröntgen också göras vid astmadiagnos på barn < 6 månader, och viss frikostighet rekommenderas vid astmadiagnos på äldre barn < 12 månader.
  • Inflammationsmarkörer är inte obligata vid utredning av astma, men de kan ge viktig tilläggsinformation. Förhöjt kväveoxid (FENO) i utandningsluften talar för eosinofil inflammation i luftvägarna, men testet är inte diagnostiskt för astma då också atopiker utan astma har förhöjda värden. Däremot ger testet ett bra utgångsvärde för den fortsatta monitoreringen av behandlingseffekten (se nedan). Eosinofilt katjonprotein i serum (S-ECP) kan användas på samma sätt, men är mer opraktiskt.
  • Andra undersökningar, som spädbarnsspirometri, DT-torax, bronkoskopi etc görs bara i utvalda fall och då främst vid svår astma och i differentialdiagnostiskt syfte.

Behandling

Akutbehandling – på sjukhus och annan vårdinrättning

  • Oxygen till påverkad patient där saturation (SaO2) ≥  93% eftersträvas.
  • Vätska, rikligt med dryck per os. Vid svår astma ges vätska intravenöst.
  • Lungröntgen behövs bara vid svår astma, vid ”onormalt förlopp” eller vid klinisk misstanke om pneumoni.
  • Antibiotika behövs oftast inte, enbart vid klinisk misstanke om bakteriell infektion.
  • Blodgas tas vid svår astma med risk
    för uttröttning och koldioxidretention.
    Kapillär blodgas är oftast tillräcklig för bedömning av pH och pCO2.
  • Läkemedelsbehandling, se Terapirekommendationerna .

Terapirekommendationer – Läkemedelsbehandling vid akut astma hos barn

Luftrörsvidgande läkemedel, i första hand som inhalation, ges till alla med astmaexacerbation eller tecken på bronkobstruktivitet. Vanligtvis används beta-2-agonist. Dessa kan vid behov kombineras med antikolinergika som förlänger och förstärker effekten. Vid dåligt svar på beta-2-agonist kan man prova adrenalininhalation. Särskilt småbarn med obstruktiv bronkit/infektionsastma kan ha nytta av adrenalinets slemhinneavsvällande effekt. Läkemedlen kan tillföras med jet-, ultraljuds-, Maxin-nebulisator eller spray + andningsbehållare (spacer).

Jet- eller ultra-
ljudsnebulisator
(späd vid behov
med fysiologisk
NaCl till minst 2 ml
totalvolym)
  • Salbutamol 1 mg/ml, 2 mg/ml och 5 mg/ml:  30 kg – 2,5 mg, > 30 kg – 5 mg
    Terbutalin 2,5 mg/ml:  20 kg – 2,5 mg, > 20 kg – 5 mg
    Adrenalin 1 mg/ml:  2 år – 1 mg, > 2 år – 2 mg
  • Ipratropium 0,25 mg/ml: < 12 år – 0,25 mg,  12 år – 0,5 mg
  • Inhalationerna kan vid svår astma upprepas efter 20–30 minuter första timmen, sedan gle-
    sare intervall beroende på behandlingssvar, där Ipratropium vanligen doseras var 6:e timma.
Maxin-nebulisator
  • Salbutamol: Använd styrkan 5 mg/ml och mängden 2 ml.
     35 kg – inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
    > 35 kg – inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
    Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 20–30 minuter första timmen, sedan
    glesare intervall beroende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och mun
    dubbleras inhalationstiderna.
  • Salbutamol + ipratropium: 1 ml salbutamol 5 mg/ml + 1 ml ipratropium 0,25 mg/ml.
     35 kg – inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
    > 35 kg – inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
    Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 30 minuter första timmen, sedan glesa-
    re intervall beroende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och mun dubble-
    ras inhalationstiderna.
  • Adrenalin (l-adrenalin): Använd 1 mg/ml och mängden 2 ml. Inhalera 1 minut. En and-
    ra dos ges vanligen efter 15 minuter. Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 30
    minuter första timmen, sedan glesare intervall beroende på behandlingssvar. Vid flöd-
    ning framför näsa och mun dubbleras inhalationstiderna.
Spray och
andningsbehållare
(spacer)
  • Salbutamol 0,1 mg/dos: < 2 år – 4 puffar, > 2 år – 6 puffar.
    Inhalationerna kan vid svår astma upprepas efter 20–30 minuter första timmen, sedan
    glesare intervall beroende på behandlingssvar.

Kortikosteroider behövs oftast vid astmaexacerbation. Ges dock alltid vid måttlig och svår astmaexacerbation (dvs om patienten är påverkad i vila eller har saturation < 96%). Extra kortison ges också vid exacerbation hos barn som har antiinflammatorisk underhållsbehandling.

    peroralt
    • Tablett betametason 0,5 mg: 3–4 mg (0,25 mg/kg kroppsvikt med maxdos 8 mg, men
      3–4 mg är vanligtvis tillräckligt vid akut astma). Oftast räcker en engångsdos. Vid svåra
      anfall ges nedtrappning under 3–5 dagar.
    • Tablett prednisolon: 1–2 mg/kg kroppsvikt/dag fördelat på 3 dostillfällen. Maxdos
      60 mg/dygn, men oftast räcker en dos på 30 mg/dygn. Prednisolon ges vanligen under
      3 dagar, längre vid svåra anfall.
    parenteralt
    • Injektionslösning av betametason 4 mg/ml: Barn 4 mg. Tonåringar och vuxna 4–8 mg.
      Ges intramuskulärt eller intravenöst.
    • Injektionslösning hydrokortison 50 mg/ml: 8 mg/kg kroppsvikt som laddningsdos
      (minsta dos 25 mg, högsta dos 200 mg). Behövs ytterligare doser ges 2 mg/kg kropps-
      vikt var 6:e timma (vanligen 25 mg, 50 mg eller 100 mg x 4).

    Tilläggsbehandling med magnesium, teofyllin eller terbutalin ges vid svår astmaexacerbation som inte förbättrats med ovanstående initialbehandling, eller vid försämring trots ovanstående behandling. Magnesium ges som inter­mittent infusion, teofyllin ges rektalt/som intravenös injektion, och terbutalin som kontinuerlig intravenös infusion.








      • Magnesium ges som magnesiumsulfat 246 mg/ml (Addex-Magnesium 1 mmol/ml).
        Rekommenderad dos är 40 mg/kg kroppsvikt (max 2 g) under ca 20 minuter (förslags-
        vis spätt i 100 ml NaCl 9 mg/ml). Infusionen kan vid behov upprepas 3–4 gånger med
        4–6 timmars intervall. Behandlingen tolereras i allmänhet väl och biverkningarna är
        få vid ovanstående dosering. Dock har viss flush och sveda vid injektionsstället rappor-
        terats i vissa studier.
      • Klysma Teovent: < 1 år – 3 mg/kg kroppsvikt var 8:e timma. > 1 år – 6 mg/kg kroppsvikt
        var 8:e timma. Första dosen halveras om teofyllin givits de senaste 4 timmarna. Första
        dosen seponeras om teofyllin givits de senaste 2 timmarna. Injektionslösning teofylla-
        min 23 mg/ml: Långsam intravenös injektion var 8:e timma. Samma dos som för klysma.
      • Infusion terbutalin: 1 ml terbutalin infusionslösning (0,5 mg/ml) späds med 24 ml
        glukos 50 mg/ml, vilket ger en koncentration av terbutalin på 20 mikrog/ml. Ge
        4–6 mikrog/kg kroppsvikt/timma som kontinuerlig infusion.

      Mycket svår astma

      Barnet behöver intensivvård om det vid ankomsten har mycket svår astma, eller om barnet trots ovanstående behandling försämras. Försämringen märks genom tilltagande trötthet/oro, stigande pCO2 och tilltagande acidos, och/eller syresättningssvårigheter. Behandling sker i samråd med anestesiläkare.

      Underhållsbehandling

      Faktaruta 15

      Behandlingsmål för god astmakontroll

      • Inga/minimala symtom dagtid, behov
        av beta-2-agonist  2 gånger/vecka
      • Inga astmasymtom nattetid
      • Ingen begränsning av fysiska aktiviteter
      • Normal lungfunktion
      • Inga exacerbationer
      • Inga besvärande biverkningar

      Underhållsbehandling syftar till att barnet i största mån ska vara besvärsfritt och ha god astmakontroll, se Faktaruta 15. Behandlingen bygger på såväl farmakologisk som icke-farmakologisk behandling.

      Den icke-farmakologiska behandlingen innebär att barn som är allergiska inte i onödan ska utsättas för kontinuerlig exposition för allergen som de är allergiska mot då även ”lågdosexponering” vid allergi ger ökad inflammation i luftvägarna med sämre astmakontroll som följd. Bostaden ska vara välventilerad, utan fukt- och mögelproblem. Såväl aktiv som passiv rökning ska undvikas.

      I den farmakologiska behandlingen ger luftrörsvidgande läkemedel lindring vid tillfälliga besvär, medan antiinflammatoriska läkemedel utgör basen i behandlingen då underhållsbehandling är indicerad. Det vetenskapliga underlaget för underhållsbehandling av astma hos förskolebarn är dock begränsat, och i den yngsta åldersgruppen (< 2 år) baseras rekommendationerna på enstaka studier, extrapolering från studier på äldre barn, och på expertutlåtanden.

      Barn < 6 år

      I denna åldersgrupp förekommer såväl ”infektionsastma” som ”äkta astma”, varför behandlingsrekommendationerna skiljer sig något jämfört med dem för äldre barn och tonåringar. Flera av de angivna läkemedlen är inte rekommenderade för alla åldrar, utan rekommenderad ålder måste alltid kontrolleras mot produktresumé/Fass.

      Barn   6 år

      ”Äkta” astma är den dominerande astmatypen i denna åldersgrupp och behandlingen följer i stort behandlingstrappan för vuxna, även om doserna kan skilja och alla läkemedel inte är rekommenderade för alla åldersgrupper. Rekommenderad ålder för varje läkemedel måste därför alltid kontrolleras mot produktresumé/Fass.

      • 1. Lindriga och/eller sporadiska besvär: Beta-2-agonist vid symtom.
      • 2. Återkommande ansträngningsutlösta besvär och/eller behov av beta-2-agonist > 2 gånger/vecka: Inhalationssteroid (budesonid eller flutikason)  400 mikrog/dag. Vid lindriga besvär kan singelbehandling med leukotrienantagonist, montelukast, 5–10 mg/dag prövas. Beta-2-agonist ges vid symtom.
      • 3. Vid bristande kontroll: Inhalationssteroid (budesonid eller flutikason)  400 mikrog/dag i kombination med långverkande beta-2-agonist (eventuellt som kombinationspreparat) och/eller leukotrienantagonist, montelukast, 5–10 mg/dag. Beta-2-agonist ges vid symtom.
      • 4. Vid fortsatt bristande kontroll: Som ”steg 3” men med ökad dos av inhalationssteroid (budesonid eller flutikason) till > 400 mikrog/dag.
      • 5. Något officiellt ”femte behandlingssteg” finns inte i Barnläkarföreningens behandlingsrekommendationer, men en viss praxis håller på att utvecklas där fenotypning eller karakterisering av astmasjukdomen kan vara vägledande för behandlingen. Tilläggsbehandling med antikroppar mot IgE (omalizumab) är att föredra vid svår astma där allergisk sensibilisering (IgE) anses spela en viktig roll, särskilt om barnet också har svår IgE-medierad födoämnesallergi. Temperaturkontrollerat laminärt flöde av renad luft (Protexo) är en ny behandlingsmetod där kliniska observationer och enstaka randomiserade och placebokontrollerade studier visat effekt vid svår allergisk astma som dock inte behöver vara IgE-medierad, särskilt om barnet också har svårt atopiskt eksem. Protexo är förskrivningsbart som hjälpmedel i vissa landsting. Görs kartläggning av luftvägsinflammationen via bronkoskopi med slemhinnebiopsier och BAL (bronkoalveolärt lavage) kan ibland den antiinflammatoriska behandlingen riktas där tilläggsbehandling med teofyllin har dokumenterad effekt vid kronisk lymfocytär inflammation och det finns visst stöd för att azitromycin kan fungera om det finns ett neutrofilt inslag. Perorala steroider används framför allt vid svår astma med kraftig eosinofil inflammation trots inhalationssteroid i hög dos. Barn med svår eller mycket svår astma bör skötas på eller i samråd med specialistmottagning.

      Egenbehandling av exacerbationer

      Vid luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn med underhållsbehandling av inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas under 7–10 dagar. Dosen fördelas helst på 3–4 dosintag per dygn. Kortverkande beta-2-agonist kan vid behov ges var 3:e–4:e timma. Vid otillräcklig effekt ska man söka akut sjukvård.

      Uppföljning, omprövning och avslutande av läkemedels- behandlingen

      Tabell 8. Klassificering av astmans svårighetsgrad hos barn > 2 år baserad på medicinering och symtom

      Svårighetsgrad
      Behov av medicinering
      1 (lindrig)
      Ingen underhållsbehandling. Endast kortverkande beta-2-agonist vid behov +/- inhala-
      tionssteroid eller leukotrienantagonist vid förkylning.
      2 (måttlig)
      Underhållsbehandling med inhalationssteroid ( 400 mikrog/dygn) eller leukotrien-
      antagonist i singelbehandling
      + beta-2-agonist för inhalation vid behov.
      3 (medelsvår)
      Underhållsbehandling med inhalationssteroid  400 mikrog/dygn + långverkande
      + beta-2-agonist för inhalation vid behov.
      4 (svår)
      Underhållsbehandling med inhalationssteroid > 400 mikrog/dygn + långverkande
      + beta-2-agonist för inhalation vid behov.
       
      Astmasymtom
      A
      Inga symtom
      B
      Symtom 1–2 dagar/vecka, exempelvis ansträngningsutlöst astma eller förkylnings-
      framkallade besvär
      C
      Symtom 3–6 dagar/vecka
      D
      Dagliga symtom

      Barn med astma bör kontrolleras regelbundet, vanligen 1–2 gånger/år. Vid ny diagnos behövs initialt tätare kontroller, likaså kan småbarn med astma och barn med svår astma behöva tätare kontroller. Kontrollerna innefattar:

      • Bedömning av astmakontroll, dvs uppnås behandlingsmålen? De vanligaste orsakerna till att barn inte uppnår god astmakontroll är att de inte tar medicinerna, att de inte tar medicinerna på rätt sätt, underbehandling, att de utsätts för oönskad allergenexposition eller att de utsätts för passiv rökning i hemmet. För att uppnå god astmakontroll krävs att patient och föräldrar har god kunskap om sjukdomen och att de är delaktiga i behandlingen.
      • Med fördel kan graden av astmakontroll uppskattas med validerade ”scoringsystem”, t ex Astma-Kontroll-Test (www.glaxosmithkline.se ), eller svårighetsgraderas enligt Svenska barnläkarföreningen (Tabell 8).
      • Bedömning av lungfunktion med
        flöde-volymkurva eller PEF.
      • Värdering av biverkningar. Dessa kan t ex vara candidabesvär i munnen av inhalationssteroid. Inhalationssteroider i höga doser kan ge systemiska glukokortikoidbiverkningar, men också daglig medicinering med inhalationssteroid i normaldos kan medföra risk för påverkad längdtillväxt 10. Leukotrienantagonister kan ge magbesvär och såväl leukotrienantagonister som inhalationssteroider kan ge neurologiska/psykiska biverkningar.
      • Inflammationsmarkörer ingår ännu inte som rutin i uppföljningen av barn med astma, men analys av utandad kväveoxid (FENO) förbättrar bedömningen då det ofta leder till att astmakontroll kan bibehållas med lägre läkemedelsdoser.

      Behandlingen ska leda till god astmakontroll, men barnet ska inte behöva ha fler läkemedel eller högre doser än vad som krävs för god kontroll. Behandlingen inleds ofta med en högre inhalationssteroiddos, och när barnets astma är under god kontroll (1–3 månader efter insatt behandling) trappas behandlingen ned så att god kontroll bibehålls med lägsta möjliga dos. Barn som varit helt besvärsfria under 6–12 månader kanske inte längre behöver underhållsbehandling. Man bör då prova att sätta ut den regelbundna underhållsbehandlingen. Om astmabesvären återkommer sätts behandling in igen enligt ovanstående behandlingstrappa.

      Vid infektionsastma hos småbarn, dvs den astmatyp som ofta växer bort under småbarnsåren, finns anledning att prova medicinutsättning under sommarmånaderna då förkylningarna inte är lika frekventa.

      Referenser

      1. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:602–15.
      2. Farmakologisk behandling vid astma. Information från Läkemedelsverket. 2007:18Temanummer. www.lakemedelsverket.se
      3. Global strategy for asthma management and prevention, global initiative for asthma (GINA) 2012. www.ginasthma.org
      4. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.
        N Engl J Med. 2007;356:775–89.
      5. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease.
        N Engl J Med. 2008;359:1543–54.
      6. Läkemedelsbehandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Information från Läkemedelsverket. 2009:202.
        www.lakemedelsverket.se
      7. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, Bredenbröker D, Martinez FJ. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast – the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011;12:18.
      8. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;365:1552–60.
      9. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
        Ann Intern Med. 1987;106:196–204.
      10. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults.
        Coch rane Database Syst Rev. 2013;2:CD009611.
      För vidare läsning:
      1. GOLD guidelines. Global initiative for chronic
        obstructive lung disease (GOLD) 2013. www.goldcopd.org
      2. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma.
        Full Report 2007. www.nhlbi.nih.gov
      3. Wennergren G, Svedmyr J, Hesselmar B. Astma.
        I: Foucard T, Hedlin G, Wennergren G, red. Allergi och astma hos barn. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi och AstraZeneca, Södertälje 2005. s 262–318.
      4. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32:1096–110.
      5. Nationellt vårdprogram för KOL.
        www.slmf.se/kol
      6. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). 2004.
        www.socialstyrelsen.se
      7. Sandström T, Eklund A. Lungmedicin. 1:a uppl. Studentlitteratur AB; 2009. ISBN 9789144008479.
      8. Allergi och astma. Hedlin G, Larsson K, red. 1:a uppl. Studentlitteratur AB; 2009. ISBN 9789144029962.
      9. Svenska Barnallergisektionens stencilsamling; Behandling av akut astma hos barn och ungdomar reviderad 2010 samt Underhållsbehandling av astma hos barn reviderad 2012.
        www.barnallergisektionen.se
      10. Farmakologisk behandling vid astma. Information från Läkemedelsverket 2007:18 Temanummer. www.lakemedelsverket.se
      11. Global Initiative for Asthma – GINA. GINA Report, Global strategy for asthma management and prevention, uppdaterad 2012.
        www.ginasthma.com

      Jävsdeklarationer för kapitlets författare kan erhållas via registrator@mpa.se. Enklast sker detta genom de förberedda mejlen nedan.